К ВОПРОСУ О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРОИЗВОДСТВА ТАЗОВОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ I СТАДИИ

Е. Д. Мирович, Е. Е. Мирович, П. Ф .Шаганов

ЦГКБ №6, г. Донецк

Заболеваемость раком эндометрия на Украине составляет 14,6 случая на 100 тыс. населения и остается одной из самых высоких среди злокачественных новообразований женских половых органов[6]. Увеличение заболеваемости раком эндометрия объясняется ростом средней продолжительности жизни населения и высокой распространенностью предукторов заболевания, таких как ожирение, сахарный диабет и нарушения менструального цикла, обусловленные ановуляцией [1 - 3].  Вместе с тем, несмотря на усовершенствование хирургического, лучевого и лекарственного лечения, 5-летняя выживаемость за последние 20 лет практически не изменилась и составляет всего 69,7%. [4, 6]. Такой показатель не может не огорчать, ведь в большинстве случаев  рака эндометрия диагностируется в I и II стадиях, при которых первичным методом лечения является хирургический.

"Золотым стандартом" хирургического лечения больных раком эндометрия I стадии является экстирпация матки с придатками.  Проведение данной операции возможно как открытым, так и лапароскопическим доступом, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Преимущества абдоминальной экстирпации связаны с тем, что больные раком эндометрия, в основном, пожилого возраста. Такие пациентки зачастую имеют сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ожирение и пр. При этом в ряде случаев имеются противопоказания для положения Тренделенбурга и эндотрахеального наркоза, необходимых при использовании лапароскопического доступа. Кроме того, лапаротомический доступ предпочтительней в тех случаях, когда рак эндометрия сочетается с фибромиомойматки, ведь препарат необходимо извлечь абластично, дабы избежать диссеменации опухоли.

Вместе с тем лапароскопия имеет свои преимущества, такие как: сокращение длительности пребывания в стационаре и сроков реабилитации, уменьшение объема интраоперационной кровопотери, малая травматичность, возможность в более ранние сроки при необходимости начать лучевую терапию. Кроме того нельзя не отметить превосходную визуализацию, которая связана с увеличением изображения и использованием биполярной энергии, позволяющей работать в сухом поле. Более того, были опубликованы результаты нескольких рандомизированных исследований, которые показали преимущество лапароскопических операций над абдоминальными с точки зрения уменьшения количества послеоперационных осложнений [5, 8, 9].

Вместе с тем, в настоящее время продолжается дискуссия о целесообразности производства лимфаденэктомии подвздошных и запирательных лимфатических узлов при данной патологии. Неоднозначно и мнение о задачах данного этапа оперативного лечения – циторедукция или стадирование заболевания. Одни авторы настойчиво рекомендуют выполнение лимфаденэктомии, другие считают, что это вмешательство следует производить избирательно, в зависимости от степени риска поражения лимфатических узлов метастазами [5, 7].  Так, лимфаденэктомия не требуется при стадии IА. В прочих случаях риск вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов сравнительно высок, поэтому лимфаденэктомия может оказаться полезной для определения стадии процесса и выработки дальнейшей стратегии лечения.

Целью нашей работы было определение диагностической ценности выполнения лимфоденэктомии в отношении стадирования ракового процесса   и степени риска возникновения послеоперационных осложнений связанных с данным хирургическим этапом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Материалом исследования являлись данные клинического наблюдения результатов хирургического лечения 82 женщин возрастом от 47 до 65 лет, прооперированных в Центральной городской клинической больнице №6 г. Донецка по поводу рака эндометрия I стадии. На дооперационном этапе все больные были обследованы в полном объеме, и во всех случаях диагноз рака тела матки был подтвержден гистологически. Всем больным было произведена магнитно-резонансная томография, видимые метастазы в регионарных лимфатических узлах не были обнаружены ни у одной пациентки. Клинически значимые сопутствующие заболевания были выявлены у 54 больных (66%), из них: фибромиома матки 5- 6 недель – у 5 женщин, фибромиома матки 9-10 недель – у 11 пациенток; гипертоническая болезнь – у 26 женщин; сахарный диабет – у 5.

Для определения степени распространенности рака эндометрия использовали международную классификацию FIGO [10]. Согласно этой классификации больные распространились следующим образом I А стадия – 51 (62,2%), I В стадия – 31 (37,8%). Степень дифференцировки опухоли - G1 (высокодиффер.) – 17, G2 (умереннодиффер.) – 28, G3 (низкодиффер.) – 37.

Лапароскопическое вмешательство было проведено у 39 пациенток с размерами матки до 7-8 нед. под интубационным наркозом, в положении Тренделенбурга.  Всем больным на первом этапе операции производился смыв из брюшной полости на наличие опухолевых клеток. Для предотвращения ретроградного попадания опухолевых клеток из полости матки через трубы в брюшную полость трубы в области истмического отдела коагулировались до введения манипулятора. Удаленная матка с придатками целиком извлекалась через влагалище. Тазовую клетчатку с лимфатическими узлами помещали в специальные контейнеры и также извлекали через влагалище.

Дальнейшее проведение лапароскопической гистерэктомии не отличалось от таковой, проводимой открытым методом, которая была произведена в 43 случаях.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средняя продолжительность операции составила 147 мин. (открытым доступом - 130+11,6, лапароскопическим - 165+19,1). При этом продолжительность этапа лимфоденэктомии составила 110 мин (67+13,1 и 116+17,7 – соответственно). Интраоперационных осложнений не было ни в одном случае. Вместе с тем, в послеоперационном периоде было отмечено 7 случаев - 8,5% (6 – после использования абдоминального доступа и 1 – после лапароскопического) гематомы малого таза и 6 случаев – 7,3% (5  – после использования абдоминального доступа и 1 – после лапароскопического) образования лимфокист. В одном случае наличие лимфокисты больших размеров потребовало проведения повторной лапароскопической операции. Всего послеоперационные осложнения, связанные с выполнением лимфоденэктомии имели место у 13 пациенток, и абсолютный риск их развития составил 15,9.

Среднее количество удаленных лимфоузлов в гистологическом материале составило 14,8 (17,6+1,1  – после использования абдоминального доступа и 11,2+0,9 – после лапароскопического). Нельзя не отметить, что при использовании лапароскопического доступа среднее количество удаленных лимфатических узлов было достоверно больше, чем при открытом доступе. По нашему мнению это обусловлено лучшей визуализацией, а также более четкой и бескровной диссекцией тканей при проведении лапароскопии. Вместе с тем, метастазы опухоли в удаленных лимфоузлах были обнаружены только в трех случаях.

ВЫВОДЫ

Таким образом, выполнение этапа лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака эндометрия 1 стадии приводит к значительному возрастанию продолжительности операции и длительности наркоза, а также существенному увеличению количества послеоперационных осложнений. Вместе с тем, метастазы в удаленных лимфоузлах обнаружены лишь в 3,7 % случаев, что вызывает сомнения в целесообразности выполнения лимфаденэктомии.  

ЛИТЕРАТУРА

1.  Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – Л.: Медицина, 1989. – 463 с.

2. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. – СПб.: Наука, 2000. – 199 c.

3. Васильев Д.А. Активность пероксидазы в ткани рака тела матки: связь с эстрогенизацией и клинико-морфологическими особенностями опухоли. Автореф. дис... канд. мед. наук. – СПб, 2003. – 23 с.

4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. – М., 2002. – 281 с.

5. Кузнецов В.В., Нечушкина В.М.Хирургическое лечение рака тела матки.- Практическая онкология, Т.5,№1 - 2004

6.Рак в Україні, 2010–2011. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби (2012) Бюл. Нац. канцер-реєстру України, 13: 124.

7. Хаджимба А.С. Характеристика клинического течения заболевания и эндокринно-обменных нарушений при рецепторнегативном раке эндометрия. Автореф. дис... канд. мед. наук. – СПб, 2003. – 27 с

8. Ayhan A., Reed N., Gultekin M., Dursun P. (2012) Textbook of gynaecological oncology, 106: 635–639.

9. Lowery A.E., Holland J.C. (2011) Screening cancer patients for distress guidelines for routine implementation. Community oncology, 8(11): 502–505.

10. Querleu D., Morrow C.P. (2008) Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol., 9: 297–303.

Гистероскопия

Гистероскопия - осмотр полости матки с помощью оптического инструмента. Гистероскопия - малоинвазивная процедура, оптика вводится во влагалище и еcтественное отверстие канала шейки матки. На сегодняшний день - это самый эффективный инструментальный метод диагностики состояний эндометрия и полости матки. Гистероскопию проводят с диагностической и/или хирургической целью.
Показания к проведению диагностической гистероскопии:
- подозрение на аномалии развития матки;
- бесплодие;
- подозрение на внутренний эндометроиз
Показания к проведению оперативной гистероскопии:
- субмукозная миома матки;
- полип эндометрия и цервикального канала;
- гиперплазия эндометрия;
- внутриматочные синехии;
- внутриматочная перегородка.
Гистероскопию лучше всего проводить с 5 по 12 день менструального цикла, так как в эти дни слизистая матки тонкая, что существенно облегчает осмотр и выявление патологии. В экстренных ситуациях процедура может проводиться независимо от дня менструального цикла.
Противопоказания для гистероскопии:
- воспалительный процесс половых органов;
- стеноз шейки матки;
- рак шейки матки;
- общие инфекционные заболевания ( грипп, пиелонефрит, пневмония и пр.)
- тяжелая экстрагенитальная патология.
Этапы операции:
- процедура выполняется под внутривенным наркозом;
- через цервикальный канал шейки матки подается небольшое количество стерильного раствора ( турусол)
- после этого в полость матки вводится оптика с осветителем, которые выводят изображение, увеличенное в 20 раз на экран ;
- производится осмотр полости матки, устьев маточных труб. При наличии патологии - с помощью специальной петли резектоскопа удаляется патологический очаг.
- оптическая система вместе с жидкостью выводятся из подости матки.
Операция проводится натощак. При себе надо иметь необходимые анализы, халат, тапочки, амбулаторную карту.
Перечень необходимых анализов для операции:
- группа крови, резус-фактор;
- Анализ крови на RW, ВИЧ
- Общий анализ крови и мочи;
- Биохимия крови ( глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин)
- Коагулограмма
- Анализ выделений с цитологией мазка
- УЗИ;
- ЭКГ;
- ФЛГ;
- Кольпоскопия.

Лапароскопия

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью волоконно-оптической техники. Лапароскопию делят на диагностическую и оперативную.

Показания к диагностической лапароскопии:
- определение причин бесплодия ( проверка проходимости маточных труб, наличие спаечного процесса в малом тазу, диагностика эндометриоза);
- выяснение причин синдрома хронических тазовых болей;
- выявление аномалий развития внутренних половых органов;
- необходимость биопсии яичников при различных патологиях
- выбор доступа и определение объема при неуточненных опухолях малого таза;
- диагностика осложнений во время или после проведения гинекологических манипуляций ( подозрение на перфорацию матки и пр.).

Показания к экстренной оперативной лапароскопии:
- внематочная беременность с возможным сохранением или удалением маточной трубы;
- разрыв кисты яичника ( апоплексия яичника);
- перекрут ножки опухоли яичника;
- некроз субсерозных миоматозных узлов;
- гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза.

Показания к плановой оперативной лапароскопии:
- склерокистоз яичников;
- опухоли матки и придатков;
- трубная стерилизация;
- рак тела матки на ранних стадиях;
- опущение матки.

Противопоказания:
- заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
- острая и хроническая печеночная и почечная недостаточность;
- сахарный диабет в стадии декомпенсации;
- острые респираторные заболевания.

Предоперационная подготовка:
Предоперационное обследование: общий анализ крови и мочи, группа крови и резус фактор, коагулограмма, биохимия крови, УЗИ органов малого таза,анализ выделений с цитологией мазка, кольпоскопия, электрокардиография, флюорография, RW, консультация терапевта.
Подготовка кишечника: ограничить прием пищи за день до операции, очистительные клизмы вечером накануне операции и утром .

Порядок проведения лапароскопии:
Лапароскопию проводят в специальной операционной, подготовленной для эндоскопических операций. Операционный стол должен быть предназначен для создания положения Трендленбурга ( поднятый тазовый конец на 25-30 градусов).
Оптимальной для проведения лапароскопии является анестезия с эндотрахеальной интубацией и ИВЛ. Этот вид анестезии обеспечивает адекватную миорелаксацию, вентиляцию, полную анальгезию.

Этапы операции
После обработки операционного поля антисептиком проводится наложение пневмоперитонеума ( введение газа в брюшную полость для создания объема). Затем в области пупка делают разрез 1 см для введения оптического троакара, в который вставляется камера, выводящая изображение на экран. После этого, под контролем видеокамеры делают еще 2 - 3 разреза на коже по 0,5 см, через которые вводятся троакары для инструментов. Затем , в зависимости от объема выполняется оперативное вмешательство.

Послеоперационное ведение больных:
- наблюдение в раннем послеоперационном периоде;
- контроль выделений из половых путей, из дренажей;
- контроль гемодинамики.
Осуществляется адекватное обезболивание, антибактериальная терапия по показаниям. На следующий день пациентке рекомендуют вставать, двигаться, начинать прием жидкой пищи. Нахождение в стационаре 2- 5 дней в зависимости от объема выполненной операции.

Осложнения.
Как и при любом хирургическом вмешательстве возможны осложнения, однако бывают они редко ( 1 - 7 % по данным различных авторов). Осложнения возможны при проведении наркоза, при введении камеры и инструментов возможны ранения органов, также возможно повреждение сосуда на брюшной стенке в месте прокола. Могут возникать осложнения и в процессе манипуляций в брюшной полости, такие как ранение смежных органов и крупных сосудов. При недостаточном гемостазе могут возникать и кровотечения в послеоперационном периоде.

Внематочная беременность

Внематочная беременность -  осложнение беременности, при котором оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется вне полости матки ( в маточной трубе, в брюшной полости, в яичнике и т.п.).
Внематочная беременность относится к состояниям, требующим немедленной медицинской помощи, так как без лечения она может привести внутрибрюшному кровотечению и как следствие - летальному исходу. Лечение - только хирургическое, как правило лапароскопия, во время которой удаляют маточную трубу при ее разрыве либо плодное яйцо.

Нарушения оплодотворения

Бесплодие - неспособность зачать ребёнка в детородном возрасте.
Пару считают бесплодной, если беременность не наступает в течение года регулярной половой жизни ( контакты не реже 2х раз в неделю) без использования контрацепции.
Бесплодие не следует путать с невынашиванием беременности, когда происходит успешное оплодотворение, но беременность заканчивается выкидышем или абортом.
Бесплодным может быть только один партнер в паре. Партнер считается бесплодным, если у него лабораторными методами обнаруживают нежизнеспособные, слабые сперматозоиды или они отсутствуют.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - реплодуктивная технология.  Используется как метод лечения тяжелых случаев бесплодия. Фактически это искусственное оплодотворение, когда при бесплодии  яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют искусственных условиях("в пробирке"). Соединив яйцеклетки и сперматозоиды в одной пробирке отбирают оплодотворенные зиготы(эмбрионы). Затем их помещают в матку. В успешных случаях эмбрион закрепляется на стенке матки и  наступает беременность.
ЭКО используют когда все другие способы лечения от бесплодия были неэффективны.

Добровольная хирургическая стерилизация. Стерилизация представляет собой хирургическую операцию, которая приводит к невозможности оплодотворения яйцеклетки. Выполняется лапароскопическим доступом.
Преимущества:
-  высокая эффективность;
- операция несложная и связана с минимальными осложнениями;
- не влияет на гормональный фон.
Недостатки:
- необратимость;
- не защищает от инфекций, передающихся половым путем;
- операция дорогостоящая и требует наличия квалифицированного специалиста.
Перед операцией необходимо получить личную подпись пациентки, подтверждающую ее согласие на стерилизацию и ознакомление с возможными осложнениями во время операции.  Стерилизация является постоянным методом контрацепции,однако 100% гарантии контрацепции операция не дает.

Пролапс тазовых органов

Пролапс тазовых органов(опущение и выпадение матки) - нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.
Также различают цистоцеле(выпадение мочевого пузыря), ректоцеле(выпадение прямой кишки).
Чаще всего встречается у больных пожилого возраста. Основные жалобы пациентов - ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли внизу живота и в поясничной области, нарушения мочеиспускания и дефекации.
Лечение пролапса тазовых органов только хирургическое. Выполняются реконструктивные операции по восстановлению анатомии тазового дна влагалищным доступом. Однако, к сожалению процент рецидивов достаточно высокий, в связи с чем последние годы стали широко использовать синтетические эндопротезы при проведении оперативных вмешательств. При невозможности проведения хирургического лечения больным предлагается применение пессариев (специальных колец, которые удерживают матку в нормальном положении).

Выделения из половых путей

Выделения из половых путей присутствуют у каждой здоровой женщины. Влагалищные выделения  в норме всегда имеют белый цвет с легким сероватым оттенком, кисловатый запах, однородную кремообразную консистенцию.
Количество выделений индивидуально для каждой женщины и зависит, прежде всего, от уровня гормональной насыщенности организма, но в среднем составляет до нескольких миллилитров в сутки. Нормальные выделения из половых путей не содержат примеси гноя, слизи, крови, они однородны, не сбиваются в комки и хлопья.
В середине менструального цикла к влагалищным выделениям здоровой женщины примешиваются выделения из шейки матки — небольшое количество прозрачной слизи, свидетельствующее о произошедшей овуляции.

Патологические выделения обычно называют белями, связаны они , как правило, с воспалительными заболеваниями половых органов, а также урогенитальными инфекциями ( трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, кандидоз, гарднереллез и пр.)

Кровянистые выделения из половых путей вне менструации - это симптом, который характерен для многих гинекологических заболеваний. А именно, эндометриоз, фибромиома матки, полип или гиперплазия эндометрия, эрозия шейки матки, гормональные нарушения. Единственный вариант, когда при появлении данного симптома не нужно срочно обращаться к врачу - это начало приема гормональных контрацептивов, поскольку первые месяцы организм перестраивается и возможны межменструальные кровомазанья. В остальных случаях необходима консультация гинеколога.