СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И ЛАПАРОТОМИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ С ТАЗОВОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ I СТАДИИ.

Сравнительная оценка результатов лапароскопической и лапаротомической гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией при раке эндометрия I стадии.

Е.Е.Мирович, Е.Д.Мирович, П.Ф.Шаганов

ЦГКБ №6, г. Донецк

Рак эндометрия – одно из наиболее широко распространенных злокачественных новообразований женских половых органов. На данный момент заболеваемость раком эндометрия в Украине составляет 14,6 случая на 100 тыс., смертность – 4,4 случая на 100 тыс. населения [6]. Увеличение заболеваемости раком эндометрия объясняется ростом средней продолжительности жизни населения, распространенностью ожирения, сахарного диабета и нарушений менструального цикла, обусловленных ановуляцией [1 - 3].  Вместе с тем, несмотря на усовершенствование хирургического, лучевого и лекарственного лечения, 5-летняя выживаемость за последние 20 лет практически не изменилась и составляет всего 69,7%. [4, 6]. Такой показатель не может не огорчать, ведь в большинстве случаев  рака эндометрия диагностируется в I и II стадиях, при которых первичным методом лечения является хирургический.

"Золотым стандартом" хирургического лечения больных раком эндометрия I стадии является экстирпация матки с придатками, и если этот этап хирургического вмешательства особенных споров не вызывает, то мнение о целесообразности лимфаденэктомии подвздошных и запирательных лимфатических узлов до сих пор неоднозначно.

Одни авторы однозначно рекомендуют выполнение лимфаденэктомии, другие считают, что это вмешательство следует производить избирательно, в зависимости от степени риска поражения лимфатических узлов метастазами [5, 7].  Так, лимфаденэктомия не требуется при стадии IА. В прочих случаях риск вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов сравнительно высок, поэтому лимфаденэктомия может оказаться полезной для определения стадии процесса и выработки дальнейшей стратегии лечения.

Данный вид оперативного вмешательства можно выполнить как открытым, так и лапароскопическим доступом. В Украине до настоящего времени лапароскопическая гистерэктомия не нашла широкого применения в онкогинекологии, в связи с рядом заблуждений, а именно: опасением увеличить риск диссеминации опухоли, количество послеоперационных осложнений, снизить показатели выживаемости и качества жизни пациенток. Однако, ввиду того, что больные раком эндометрия преимущественно пожилого возраста, которые зачастую имеют сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ожирение и пр., абдоминальная экстирпация матки имеет свои преимущества, так как для ее выполнения не требуется положение Тренделенбурга  и ее можно провести под  различными видами наркоза. Кроме того, лапаротомический доступ предпочтительней в тех случаях, когда рак эндометрия сочетается с фибромиомой матки, ведь препарат необходимо извлечь абластично, дабы избежать диссеменации опухоли.

Вместе с тем лапароскопия имеет свои преимущества, такие как: сокращение длительности пребывания в стационаре и сроков реабилитации, уменьшение объема интраоперационной кровопотери, малая травматичность, возможность в более ранние сроки при необходимости начать лучевую терапию. Кроме того нельзя не отметить превосходную визуализацию, которая связана с увеличением изображения и использованием биполярной энергии, позволяющей работать в сухом поле. Более того, были опубликованы результаты нескольких рандомизированных исследований, которые показали преимущество лапароскопических операций над абдоминальными с точки зрения уменьшения количества послеоперационных осложнений [5, 8, 9].  Тем не менее, несмотря на ряд преимуществ лапароскопическая гистерэктомия не нашла широкого применения в связи с необходимостью использования дорогостоящего оборудования и недостаточным уровнем подготовки специалистов.

Целью нашей работы было проведение сравнительной оценки результатов хирургических методов лечения (лапаротомии и лапароскопии) у больных раком тела матки.

Материал и методы.

Материалом исследования являлись данные клинического наблюдения результатов хирургического лечения 82 женщин, прооперированных в Центральной городской клинической больнице №6 г. Донецка по поводу рака эндометрия I стадии. Пациентки были разделены на  две группы в зависимости от вида хирургического лечения. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

 На дооперационном этапе все больные были обследованы в полном объеме и во всех случаях диагноз рака тела матки был подтвержден гистологически. Всем больным было произведена магнитно-резонансная томография, видимые метастазы в регионарных лимфатических узлах не были обнаружены ни у одной пациентки. Клинически значимые сопутствующие заболевания были выявлены у 54 больных (66%), из них: фибромиома матки 5- 6 недель – у 5 женщин, фибромиома матки 9-10 недель – у 11 пациенток; гипертоническая болезнь – у 26 женщин; сахарный диабет – у 5.

Для определения степени распространенности рака эндометрия использовали международную классификацию FIGO [10]. Согласно этой классификации больные распространились следующим образом I А стадия – 51 (62,2%), I В стадия – 31 (37,8%). Как видно из таблицы 1, при стандартизации двух групп больных достоверных различий не было.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Показатель	Лапароскопия (основная группа) n=39	Лапаротомия (группа сравнения) n=43	Р
Средний возраст	55,7+5,4	57,2+4,7	>0,05
Стадия заболевания I А I В	24 (61,5+5,9%) 15 (38,5+3,1%)	27 (62,8+5,6%) 16 (37,2+3,0%)	>0,05 >0,05
Сопут. заболевания: Гиперт. болезнь Сахарный диабет Фибромиома матки	12 (30,8+2,9%) 2 (5,1+0,6%) 5 (13+0,9%)	14 (32,6+2,9%) 3 (7+0,6%) 11 (25,6+2,1%)	>0,05 >0,05 <0,05
Средний индекс массы тела, кг/м2	27+1,9	28,7+1,6	>0,05
Степень дифференцировки опухоли G1 (высокодиффер.) G2 (умереннодиффер.) G3 (низкодиффер.)	7 (18+1,5%) 11 (28,2+2,4%) 21 (53,8+5,3%)	10 (23,3+1,9%) 17 (39,5+3,1%) 16 (37,2+3,4%)	>0,05 <0,05 <0,05

Хирургическое лечение рака эндометрия, включающее общие принципы предоперационной подготовки и послеоперационное ведение у пациенток обеих групп было аналогичным.

Лапароскопическое вмешательство проводилось у больных с размерами матки до 7-8 нед. под интубационным наркозом, в положении Тренделенбурга.  Всем больным на первом этапе операции производился смыв из брюшной полости на наличие опухолевых клеток. Для оптимального положения матки при манипуляциях применяли маточный манипулятор, разработанный в университетской клинике Клермон-Ферран (Karl Storz). Для предотвращения ретроградного попадания опухолевых клеток из полости матки через трубы в брюшную полость трубы в области истмического и ампулярного отдела коагулировались до введения манипулятора. Удаленная матка с придатками целиком извлекалась через влагалище. Тазовую клетчатку с лимфатическими узлами помещали в специальные контейнеры и также извлекали через влагалище.

Дальнейшее проведение лапароскопической гистерэктомии не отличалось от таковой, проводимой открытым методом.

Результаты и обсуждение. Результаты сравнительного анализа хирургического лечения двух групп пациенток представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, продолжительность выполнения операции у больных основной группы составила в среднем 165 мин., в то время как у пациенток группы сравнения операция длилась в среднем 130 мин. Следовательно, по этому показателю имеется достоверное различие, свидетельствующее об увеличении длительности операции в основной группе.  Вместе с тем,  средний объем интраоперационной кровопотери у  пациенток основной группы составил 65 мл, показаний для гемотрансфузии не было ни у одной больной, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 235 мл и одной пациентке потребовалось преливание крови. Также среднее время пребывания в стационаре в основной группе составило 3 койко-дня, а в группе сравнения -7. Нельзя не отметить, что в основной группе среднее количество удаленных лимфатических узлов было достоверно больше, чем в группе сравнения. По нашему мнению это обусловлено лучшей визуализацией, а также более четкой и бескровной диссекцией тканей при проведении лапароскопии. Кроме того, в группе сравнения зарегистрировано шесть случаев возникновения гематом малого таза, в то время как в основной группе гематома малого таза отмечалась лишь у одной пациентки. В обеих группах не было отмечено ни одного случая повреждения мочевого пузыря, мочеточника  и кишечника.

Таблица 2

Сравнение лапароскопического и лапаротомического доступа хирургического вмешательства

Показатель	Лапароскопия (основная группа) n=39	Лапаротомия (группа сравнения) n=43	Р
Средняя продолжительность операции, мин.	165+19,1	130+11,6	<0,05
Средний объем кровопотери, мл	65+10,3	235+35,6	<0,05
Среднее время госпитализации, к/д	3+0,2	7+1,1	<0,05
Среднее количество удаленных лимфоузлов	17,6+1,1	11,2+0,9	<0,05
Травма мочеточника	0	0	>0,05
Травма кишечника	0	0	>0,05
Травма мочевого пузыря	0	0	>0,05
Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением	0+2,3	7+0,9	<0,05
Гематома малого таза	1+0,1	6+0,5	<0,05
Тромбоэмболия легочной артерии	0	0	>0,05
Гемотрансфузии	0+2,3	1+0,1	>0,05

Комплексное изучение качества жизни больных раком тела матки с применением опросников EORTC QLQ–C30 выявило существенную взаимосвязь показателей от метода хирургического вмешательства. Так, качество жизни больных в первые шесть недель было лучше после лапароскопии, чем после лапаротомии. После лапароскопической гистерэктомии заметно сократился срок реабилитации пациенток и количество койко-дней (в два раза).

Выводы.

Таким образом, лапароскопический доступ при отсутствии противопоказаний имеет ряд преимуществ по сравнению с абдоминальным, в связи с чем, по нашему мнению, должен стать не просто альтернативным методом хирургического лечения, а золотым стандартом в лечении рака эндометрия I стадии.

Литература.

1.  Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – Л.: Медицина, 1989. – 463 с.

2. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. – СПб.: Наука, 2000. – 199 c.

3. Васильев Д.А. Активность пероксидазы в ткани рака тела матки: связь с эстрогенизацией и клинико-морфологическими особенностями опухоли. Автореф. дис... канд. мед. наук. – СПб, 2003. – 23 с.

4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. – М., 2002. – 281 с.

5. Кузнецов В.В., Нечушкина В.М.Хирургическое лечение рака тела матки.- Практическая онкология, Т.5,№1 - 2004

6.Рак в Україні, 2010–2011. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби (2012) Бюл. Нац. канцер-реєстру України, 13: 124.

7. Хаджимба А.С. Характеристика клинического течения заболевания и эндокринно-обменных нарушений при рецепторнегативном раке эндометрия. Автореф. дис... канд. мед. наук. – СПб, 2003. – 27 с

8. Ayhan A., Reed N., Gultekin M., Dursun P. (2012) Textbook of gynaecological oncology, 106: 635–639.

9. Lowery A.E., Holland J.C. (2011) Screening cancer patients for distress guidelines for routine implementation. Community oncology, 8(11): 502–505.

10. Querleu D., Morrow C.P. (2008) Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol., 9: 297–303.