PROLIFT Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия

Prolift Вагинальная Экстраперитонеальная Кольпопексия by Московский областной НИИ Акушерства и гинекологии

Ближайшие и отдаленные результаты формирования неофасции при цистоцеле и ректоцеле

В связи с более широким использованием сетчатых эндопротезов в лечении генитального пролапса, мною были проанализированы ближайшие и отдаленные результаты таких операций. Отмечены положительные и отрицательные моменты.

ЦИСТОЦЕЛЕ И РЕКТОЦЕЛЕ by Mirovich Ekaterina

Сетчатые протезы в хирургии тазового дна за и против

СЕТЧАТЫЕ ПРОТЕЗЫ В ХИРУРГИИ ТАЗОВОГО ДНА ЗА И ПРОТИВ by Московский областной НИИ Акушерства и гинекологии

Коррекция стрессового недержания мочи у женщин с выраженными проявлениями пролапса тазовых органов

Мирович Е.Д., Шериф Вассеф ,  Мирович Е.Е.

г. Донецк

Опущение и выпадение внутренних половых органов является гинекологической патологией, которая практически всегда сопровождается дисфункцией мочевого пузыря. В связи с этим, задача хирургического лечения генитального пролапса, особенно при тяжелых его степенях, состоит в необходимости ликвидации основного заболевания, восстановления архитектоники малого таза и симультанной коррекции функциональных нарушений смежных тазовых органов [1].

Современные принципы хирургического лечения генитального пролапса

УДК 618.1-007.44-089.12/.15

Мирович Е.Е.

Центральная городская клиническая больница №6, г. Донецк

Ключевые слова: генитальныйпролапс, хирургическое лечение.

В структуре гинекологической заболеваемости пролапс тазовых органов занимает одно из важнейших мест. По данным литературы частота данной патологии составляет 28-39% [1]. Несмотря на то, что существует огромное количество методов хирургической коррекции, рецидивы возникают у 2,3-33 % пациенток [2].  Основные причины развития рецидивов две: неадекватный выбор методов хирургического лечения  и использование с целью коррекции собственных соединительнотканных структур, несостоятельность которых привела к возникновению заболевания [3, 4].

Сравнительная оценка различных малоинвазивных методов хирургического лечения миомы матки

Автор : Мирович Е.Д, Мирович Е.Е.

Миома матки относится к широко распространенным заболеваниям и занимает одно из ведущих мест среди патологии репродуктивной системы. По данным литературы, миома матки встречается у 15-17% женщин старше 30 лет, при этом до 75% больных подвергаются оперативному лечению [1, 2].

Использование лапароскопического доступа для дополнительной фиксации купола влагалища в хирургии генитального пролапса

Мирович Е.Д., Мирович Е.Е., Шериф Вассеф

г. Донецк

В течение ряда последних лет в хирургическом лечении генитального пролапса наметились тенденции к использованию малоинвазивных технологий. Вместе с тем, не снижается актуальность разработки мероприятий, направленных на снижение количества рецидивов заболевания, количество которых остается высоким и достигает 30% [1].

Опыт применения синтетических материалов в хирургии тазового дна

Причиной возникновения генитального пролапса является несостоятельность соединительнотканных структур фасциально-лигаментарного аппарата осуществляющего фиксацию и поддержку женских внутренних половых органов в противовес внутрибрюшному давлению. На основании биомеханического анализа нормальной утеровагинальной поддержки  J. O.  DeLancey [1] разделил ее на три уровня.

Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения выпадения матки

Мирович Е.Е.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького.

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии (зав. д.м.н., проф. Астахов В.М.), научный руководитель д.м.н., доц. Мирович Е.Д. 

Цель исследования. Сравнение эффективности различных методов коррекции ретроцеле у женщин с сохраненной менструальной функцией.

Опыт хирургического лечения постгистерэктомического пролапса

УДК 618.14-089.85.168-007.44

Е.Д. Мирович, Е. Е. Мирович

Центральная городская клиническая больница №6, г. Донецк.

The experience of POSThysterectomy PROLAPSE SURGICAL TREATMENT

Ye.D. Mirovich, Ye. Ye. Mirovich

SUMMARY

The summary of 10-year surgical treatment experience of 62 patients with posthysterectomy prolapse is given. It is stated that in comparison with techniques aimed at vaginal occlusion, the surgical treatment technique based on making of new places to fix the vagina to stiff pelvic allostose and making the «neofascia» is more reliable and pathogenetic proved.

ДОСВІД ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОСТГІСТЕРЕКТОМІЧНОГО ПРОЛАПСУ

Є. Д. Мірович, К. Є. Мірович

РЕЗЮМЕ

Проведено узагальнення десятирічного досвіду хірургічного лікування 62 хворих на постгістеректомічний пролапс тазових органів. Встановлено, що в порівнянні з методиками, спрямованими на оклюзію піхви, хірургічні процедури,  основані на фіксації піхви до жорстких тазових структур та створенні «неофасції» є більш надійними та патогенетично обґрунтованими. 

Ключевые слова: постгистерэктомический пролапс, хирургическое лечение.

Ближайшие и отдаленные результаты формирования неофасции при цистоцеле и ректоцеле

Доклад на конференцию в Одессу

Мирович Е.Е.

В структуре различных вариантов нарушений влагалищной анатомии при генитальном пролапсе изолированные или комбинированные дефекты переднего  и заднего отделов, сопровождающиеся формированием цистоцеле и ректоцеле встречаются в 87-90% случаев.  Данные нарушения обусловлены перерастяжением или наличием паравагинальных дефектов пубоцервикальной и ректовагинальной фасции.

Анализ причин возникновения поздних рецидивов генитального пролапса

Доклад был зачитан на конференции в г. Судак

...

УДК 616.16-007.44-036.65

© Е. Е. Мирович , 2010.

Центральная городская клиническая больница №6 г. Донецка.

THE ANALYSIS OF ORIGIN CAUSES OF GENITAL PROLAPSE HAVE BEEN MADE.

K. E. Myrovich

SUMMARY.

A retrospective clinical and statistical analysis of some long-term results after a surgical treatment of genital prolapse has been carried out. The authour has found the rise frequency of the delayed backsets of vaginal anatomy defects in relation to their distribution, form and risk factors of the illness progression. It is determined that delayed backsets of the genital prolapse are caused by the inability of genuine connective tissue.

АНАЛІЗ ПРИЧИН ВИНИКНЕННЯ ПІЗНІХ РЕЦИДИВІВ ГЕНІТАЛЬНОГО ПРОЛАПСУ.

К. Є. Мирович

РЕЗЮМЕ.

Проведений ретроспективний клініко-статистичний аналіз віддалених результатів хірургічного лікування генітального пролапсу, та визначена частота виникнення пізніх рецидивів дефектів вагінальної анатомії в залежності від їх локалізації, виду та факторів ризику розвитку захворювання. Визначено, що пізні рецидиви  обумовлені неспроможністю власних сполучнотканинних структур, які використовують для реконструкції порушень вагінальної анатомії. 

Ключевые слова: генитальный пролапс, хирургическое лечение, рецидивы.

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИРОВИЧ ЕКАТЕРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

УДК 616.62-007.43+616.351-007.43]-085-092-053.2

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НЕОФАСЦИОГЕНЕЗА У ЖЕНЩИН С ЦИСТОЦЕЛЕ И РЕКТОЦЕЛЕ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

 диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Одесса - 2013

Синтетические материалы в хирургическом лечении пролапсов

Применение жесткой фиксации половых органов к стенкам таза и фасциальной реконструкции с использованием синтетических материалов в хирургическом лечении больных группы риска развития рецидивов генитального пролапса.

Мирович Е.Д., Мацынин А.Н., Мирович Е.Е.

Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

В последние годы перспективным направлением по снижению количества рецидивов после хирургической коррекции генитального пролапса являются технологии, основанные на жесткой фиксации выпавших органов к стенкам таза и фасциальной реконструкции с использованием синтетических материалов. Вместе с тем, указанные технологии являются дополнительными этапами хирургического лечения, что усложняет его проведение и требует определенных материальных затрат.

Целью данной работы являлось определение критериев формирования группы риска развития рецидивов генитального пролапса и обоснование применения у данных пациенток указанных технологий.

Для решения поставленной задачи был проведен ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения генитального пролапса 183 пациенток с применением у них методов, основанных на использовании для реконструкции нормальных взаимоотношений тазовых органов собственных опорных и подвешивающих структурных образований. При этом рецидивы пролапса различной степени были определены у 48 больных (26,2%). При проведения многофакторного анализа причин возникновения рецидивов было установлено, что в большинстве случаев их развитие обусловлено морфофункциональной несостоятельностью собственных соединительнотканных структур. Факторами риска указанного состояния являются возраст больных старше 55 лет, продолжительность заболевания свыше 10 лет, наличие тяжелых степеней генитального пролапса, постгистерэктомический пролапс, наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, абдоминальное ожирение, проявления системной дисплазии соединительной ткани, сахарный диабет. Произведенный расчет абсолютного и относительного риска развития рецидивов применительно к каждому фактору позволил провести их бальную оценку и разработать критерии формирования группы риска.

В последующем при хирургическом лечении 59 больных группы риска развития рецидивов генитального пролапса были использованы методы жесткой фиксации половых органов к стенкам таза и фасциальная реконструкция с применением синтетических материалов. Оценка отдаленных результатов использования указанных методов в сравнении с аналогичной группой больных из 89 женщин показала снижение количества частично рецидивировавших дефектов влагалищной анатомии в 3,4 раза.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И ЛАПАРОТОМИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ С ТАЗОВОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ I СТАДИИ.

Сравнительная оценка результатов лапароскопической и лапаротомической гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией при раке эндометрия I стадии.

Е.Е.Мирович, Е.Д.Мирович, П.Ф.Шаганов

ЦГКБ №6, г. Донецк

Рак эндометрия – одно из наиболее широко распространенных злокачественных новообразований женских половых органов. На данный момент заболеваемость раком эндометрия в Украине составляет 14,6 случая на 100 тыс., смертность – 4,4 случая на 100 тыс. населения [6]. Увеличение заболеваемости раком эндометрия объясняется ростом средней продолжительности жизни населения, распространенностью ожирения, сахарного диабета и нарушений менструального цикла, обусловленных ановуляцией [1 - 3].  Вместе с тем, несмотря на усовершенствование хирургического, лучевого и лекарственного лечения, 5-летняя выживаемость за последние 20 лет практически не изменилась и составляет всего 69,7%. [4, 6]. Такой показатель не может не огорчать, ведь в большинстве случаев  рака эндометрия диагностируется в I и II стадиях, при которых первичным методом лечения является хирургический.

"Золотым стандартом" хирургического лечения больных раком эндометрия I стадии является экстирпация матки с придатками, и если этот этап хирургического вмешательства особенных споров не вызывает, то мнение о целесообразности лимфаденэктомии подвздошных и запирательных лимфатических узлов до сих пор неоднозначно.

Одни авторы однозначно рекомендуют выполнение лимфаденэктомии, другие считают, что это вмешательство следует производить избирательно, в зависимости от степени риска поражения лимфатических узлов метастазами [5, 7].  Так, лимфаденэктомия не требуется при стадии IА. В прочих случаях риск вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов сравнительно высок, поэтому лимфаденэктомия может оказаться полезной для определения стадии процесса и выработки дальнейшей стратегии лечения.

Данный вид оперативного вмешательства можно выполнить как открытым, так и лапароскопическим доступом. В Украине до настоящего времени лапароскопическая гистерэктомия не нашла широкого применения в онкогинекологии, в связи с рядом заблуждений, а именно: опасением увеличить риск диссеминации опухоли, количество послеоперационных осложнений, снизить показатели выживаемости и качества жизни пациенток. Однако, ввиду того, что больные раком эндометрия преимущественно пожилого возраста, которые зачастую имеют сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ожирение и пр., абдоминальная экстирпация матки имеет свои преимущества, так как для ее выполнения не требуется положение Тренделенбурга  и ее можно провести под  различными видами наркоза. Кроме того, лапаротомический доступ предпочтительней в тех случаях, когда рак эндометрия сочетается с фибромиомой матки, ведь препарат необходимо извлечь абластично, дабы избежать диссеменации опухоли.

Вместе с тем лапароскопия имеет свои преимущества, такие как: сокращение длительности пребывания в стационаре и сроков реабилитации, уменьшение объема интраоперационной кровопотери, малая травматичность, возможность в более ранние сроки при необходимости начать лучевую терапию. Кроме того нельзя не отметить превосходную визуализацию, которая связана с увеличением изображения и использованием биполярной энергии, позволяющей работать в сухом поле. Более того, были опубликованы результаты нескольких рандомизированных исследований, которые показали преимущество лапароскопических операций над абдоминальными с точки зрения уменьшения количества послеоперационных осложнений [5, 8, 9].  Тем не менее, несмотря на ряд преимуществ лапароскопическая гистерэктомия не нашла широкого применения в связи с необходимостью использования дорогостоящего оборудования и недостаточным уровнем подготовки специалистов.

Целью нашей работы было проведение сравнительной оценки результатов хирургических методов лечения (лапаротомии и лапароскопии) у больных раком тела матки.

Материал и методы.

Материалом исследования являлись данные клинического наблюдения результатов хирургического лечения 82 женщин, прооперированных в Центральной городской клинической больнице №6 г. Донецка по поводу рака эндометрия I стадии. Пациентки были разделены на  две группы в зависимости от вида хирургического лечения. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

 На дооперационном этапе все больные были обследованы в полном объеме и во всех случаях диагноз рака тела матки был подтвержден гистологически. Всем больным было произведена магнитно-резонансная томография, видимые метастазы в регионарных лимфатических узлах не были обнаружены ни у одной пациентки. Клинически значимые сопутствующие заболевания были выявлены у 54 больных (66%), из них: фибромиома матки 5- 6 недель – у 5 женщин, фибромиома матки 9-10 недель – у 11 пациенток; гипертоническая болезнь – у 26 женщин; сахарный диабет – у 5.

Для определения степени распространенности рака эндометрия использовали международную классификацию FIGO [10]. Согласно этой классификации больные распространились следующим образом I А стадия – 51 (62,2%), I В стадия – 31 (37,8%). Как видно из таблицы 1, при стандартизации двух групп больных достоверных различий не было.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Показатель	Лапароскопия (основная группа) n=39	Лапаротомия (группа сравнения) n=43	Р
Средний возраст	55,7+5,4	57,2+4,7	>0,05
Стадия заболевания I А I В	24 (61,5+5,9%) 15 (38,5+3,1%)	27 (62,8+5,6%) 16 (37,2+3,0%)	>0,05 >0,05
Сопут. заболевания: Гиперт. болезнь Сахарный диабет Фибромиома матки	12 (30,8+2,9%) 2 (5,1+0,6%) 5 (13+0,9%)	14 (32,6+2,9%) 3 (7+0,6%) 11 (25,6+2,1%)	>0,05 >0,05 <0,05
Средний индекс массы тела, кг/м2	27+1,9	28,7+1,6	>0,05
Степень дифференцировки опухоли G1 (высокодиффер.) G2 (умереннодиффер.) G3 (низкодиффер.)	7 (18+1,5%) 11 (28,2+2,4%) 21 (53,8+5,3%)	10 (23,3+1,9%) 17 (39,5+3,1%) 16 (37,2+3,4%)	>0,05 <0,05 <0,05

Хирургическое лечение рака эндометрия, включающее общие принципы предоперационной подготовки и послеоперационное ведение у пациенток обеих групп было аналогичным.

Лапароскопическое вмешательство проводилось у больных с размерами матки до 7-8 нед. под интубационным наркозом, в положении Тренделенбурга.  Всем больным на первом этапе операции производился смыв из брюшной полости на наличие опухолевых клеток. Для оптимального положения матки при манипуляциях применяли маточный манипулятор, разработанный в университетской клинике Клермон-Ферран (Karl Storz). Для предотвращения ретроградного попадания опухолевых клеток из полости матки через трубы в брюшную полость трубы в области истмического и ампулярного отдела коагулировались до введения манипулятора. Удаленная матка с придатками целиком извлекалась через влагалище. Тазовую клетчатку с лимфатическими узлами помещали в специальные контейнеры и также извлекали через влагалище.

Дальнейшее проведение лапароскопической гистерэктомии не отличалось от таковой, проводимой открытым методом.

Результаты и обсуждение. Результаты сравнительного анализа хирургического лечения двух групп пациенток представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, продолжительность выполнения операции у больных основной группы составила в среднем 165 мин., в то время как у пациенток группы сравнения операция длилась в среднем 130 мин. Следовательно, по этому показателю имеется достоверное различие, свидетельствующее об увеличении длительности операции в основной группе.  Вместе с тем,  средний объем интраоперационной кровопотери у  пациенток основной группы составил 65 мл, показаний для гемотрансфузии не было ни у одной больной, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 235 мл и одной пациентке потребовалось преливание крови. Также среднее время пребывания в стационаре в основной группе составило 3 койко-дня, а в группе сравнения -7. Нельзя не отметить, что в основной группе среднее количество удаленных лимфатических узлов было достоверно больше, чем в группе сравнения. По нашему мнению это обусловлено лучшей визуализацией, а также более четкой и бескровной диссекцией тканей при проведении лапароскопии. Кроме того, в группе сравнения зарегистрировано шесть случаев возникновения гематом малого таза, в то время как в основной группе гематома малого таза отмечалась лишь у одной пациентки. В обеих группах не было отмечено ни одного случая повреждения мочевого пузыря, мочеточника  и кишечника.

Таблица 2

Сравнение лапароскопического и лапаротомического доступа хирургического вмешательства

Показатель	Лапароскопия (основная группа) n=39	Лапаротомия (группа сравнения) n=43	Р
Средняя продолжительность операции, мин.	165+19,1	130+11,6	<0,05
Средний объем кровопотери, мл	65+10,3	235+35,6	<0,05
Среднее время госпитализации, к/д	3+0,2	7+1,1	<0,05
Среднее количество удаленных лимфоузлов	17,6+1,1	11,2+0,9	<0,05
Травма мочеточника	0	0	>0,05
Травма кишечника	0	0	>0,05
Травма мочевого пузыря	0	0	>0,05
Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением	0+2,3	7+0,9	<0,05
Гематома малого таза	1+0,1	6+0,5	<0,05
Тромбоэмболия легочной артерии	0	0	>0,05
Гемотрансфузии	0+2,3	1+0,1	>0,05

Комплексное изучение качества жизни больных раком тела матки с применением опросников EORTC QLQ–C30 выявило существенную взаимосвязь показателей от метода хирургического вмешательства. Так, качество жизни больных в первые шесть недель было лучше после лапароскопии, чем после лапаротомии. После лапароскопической гистерэктомии заметно сократился срок реабилитации пациенток и количество койко-дней (в два раза).

Выводы.

Таким образом, лапароскопический доступ при отсутствии противопоказаний имеет ряд преимуществ по сравнению с абдоминальным, в связи с чем, по нашему мнению, должен стать не просто альтернативным методом хирургического лечения, а золотым стандартом в лечении рака эндометрия I стадии.

Литература.

1.  Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – Л.: Медицина, 1989. – 463 с.

2. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. – СПб.: Наука, 2000. – 199 c.

3. Васильев Д.А. Активность пероксидазы в ткани рака тела матки: связь с эстрогенизацией и клинико-морфологическими особенностями опухоли. Автореф. дис... канд. мед. наук. – СПб, 2003. – 23 с.

4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. – М., 2002. – 281 с.

5. Кузнецов В.В., Нечушкина В.М.Хирургическое лечение рака тела матки.- Практическая онкология, Т.5,№1 - 2004

6.Рак в Україні, 2010–2011. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби (2012) Бюл. Нац. канцер-реєстру України, 13: 124.

7. Хаджимба А.С. Характеристика клинического течения заболевания и эндокринно-обменных нарушений при рецепторнегативном раке эндометрия. Автореф. дис... канд. мед. наук. – СПб, 2003. – 27 с

8. Ayhan A., Reed N., Gultekin M., Dursun P. (2012) Textbook of gynaecological oncology, 106: 635–639.

9. Lowery A.E., Holland J.C. (2011) Screening cancer patients for distress guidelines for routine implementation. Community oncology, 8(11): 502–505.

10. Querleu D., Morrow C.P. (2008) Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol., 9: 297–303.