АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИРОВИЧ ЕКАТЕРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

УДК 616.62-007.43+616.351-007.43]-085-092-053.2

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НЕОФАСЦИОГЕНЕЗА У ЖЕНЩИН С ЦИСТОЦЕЛЕ И РЕКТОЦЕЛЕ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

 диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Одесса - 2013

Актуальность проблемы. Цистоцеле и ректоцеле определяются, как нарушение удержания органов малого таза, а именно мочевого пузыря и прямой кишки, и их выпячивание в просвет влагалища или за его пределы под действием внутрибрюшного давления. Данные нарушения являются частными проявлениями генитального пролапса или пролапса тазовых органов.

В современной литературе имеются достаточно разноречивые данные о частоте генитального пролапса - от 1 до 45-50% в популяции (С.Н. Буянова с соавт., 1999; E.C. Samuelsson et al., 1999; W.S. Vivian et al., 2009).  По данным В.И. Краснопольского с соавт., 1997, частота заболевания в популяции достигает 10 %, а число больных пролапсом гениталий среди всех гинекологических больных составляет от 15% до 30%. Большие эпидемиологические исследования, проведенные в США, указывают, что свыше 40% женщин старше 50 лет имеют признаки дисфункции тазового дна (S.L. Hendrix, 2002; E.S. Lukacz, 2006).

Цистоцеле и ректоцеле возникают в связи с нарушением второго уровня вагинальной поддержки (J.O. DeLancey, 1993), а именно повреждением пубоцервикальной и ректовагинальной фасции. Данные повреждения вызваны их перерастяжением, или наличием паравагинальных фасциальных дефектов травматического характера, что обусловливает преимущественное применение хирургических методов лечения данной патологии.  Традиционное хирургическое лечение, в основном, заключается в иссечении перерастянутых излишков фасции, либо создания ее дупликатуры, а также в ушивании паравагинальных дефектов. Вместе с тем, несмотря на разработку множества различных вариантов хирургических процедур, основной проблемой оперативного лечения при данной патологии является большое количество рецидивов заболевания, количество которых достигает 30% (А.А. Попов, 2001; М.Ю. Коршунов с соавт., 2003, A.L. Olsen et al., 1997). Высокий процент рецидивов обусловлен тем, что традиционные методы хирургической коррекции основаны на попытке укрепления собственных соединительнотканных структур, несостоятельность которых в большинстве случаев является причиной заболевания (Н.Г. Балакшина с соавт.,2008).

Одним из путей решения данной проблемы является использование хирургических методов фасциальной реконструкции, основанных на создании неофасции из синтетических материалов взамен собственной несостоятельной (В.А. Жуковский с соавт., 2006; P. J. Culligan et al., 2010). Однако применение данных методов приводит к усложнению и существенному удорожанию хирургической процедуры, а также возникновению специфических осложнений (В.Ф. Беженарь с соавт., 2009). Следовательно, рутинное использование методов неофасциогенеза является нецелесообразным.

В связи с вышеизложенным актуальным является проведение исследований, направленных на определение критериев обоснованности применения синтетических материалов в хирургическом лечении цистоцеле и ректоцеле.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация является фрагментом плановой научно-исследовательской темы кафедры акушерства и гинекологии №1 Одесского национального  медицинского университета «Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при заболеваниях репродуктивной системы женщины с учетом патогенетических молекулярно-генетических механизмов» (№ госрегистрации – 0107U011173).

Цель исследования: Снижение количества рецидивов после хирургической коррекции цисто- и ректоцеле путем определения критериев обоснованности применения синтетических материалов и выбора метода фасциальной реконструкции.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный клинико-статистический анализ отдаленных результатов хирургического лечения цисто- и ректоцеле и  определить частоту возникновения поздних рецидивов дефектов вагинальной анатомии в зависимости от их локализации, вида и факторов риска развития заболевания.

2. На основании расчета абсолютного и относительного риска возникновения поздних рецидивов дефектов переднего и заднего вагинальных сегментов установить прогностические критерии риска их развития.

3. Изучить морфологические особенности строения фасциальных структур у больных группы риска возникновения поздних рецидивов цистоцеле и ректоцеле.

4. Изучить биохимические особенности обмена коллагена у больных пролапсом гениталий с наличием клинико-фенотипических признаков соединительнотканной недостаточности.

5. Обосновать и внедрить методы неофасциогенеза с использованием синтетических материалов у больных группы риска возникновения рецидивов цистоцеле и ректоцеле.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты предложенных методов неофасциогенеза и оценить их эффективность.

Объект исследования: рецидивы цистоцеле и ректоцеле после хирургического лечения генитального пролапса.

Предмет исследования: частота и факторы риска возникновения рецидивов после хирургического лечения цистоцеле и ректоцеле, патоморфологические особенности фасциальных структур больных генитальным пролапсом с наличием клинико-фенотипических факторов риска развития поздних рецидивов дефектов вагинальной анатомии, биохимические особенности обмена коллагена у больных пролапсом гениталий, ближайшие и отдаленные результаты применения методов неофасциогенеза.

Методы исследования: общие клинические, клинико-лабораторные, морфологические, антропометрические, биохимические, математически-статистические.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые на основании многофакторного ретроспективного анализа отдаленных результатов хирургического лечения генитального пролапса определена частота возникновения рецидивов дефектов вагинальной анатомии в зависимости от их локализации, вида и факторов риска развития заболевания. При этом на основании расчета абсолютного и относительного риска возникновения рецидивов дефектов переднего и заднего вагинальных сегментов были установлены прогностические критерии риска их развития и критерии формирования группы риска.

Впервые в сформированной группе риска возникновения рецидивов цистоцеле и ректоцеле в сравнении с больными пролапсом гениталий, не отнесенными в группу риска, изучены особенности строения и биохимических процессов соединительной ткани. Проведенные исследования подтвердили наличие ее морфофункциональной недостаточности и нарушения обмена коллагена у пациенток группы риска. Установлено, что у больных группы риска возникновения рецидивов после хирургического лечения очевидна связь возникновения генитального пролапса с наличием соединительнотканной недостаточности, вызванной дистрофическими нарушениями или ее системной дисплазией. При этом у женщин с преимущественным наличием признаков, свидетельствующих о дистрофических нарушениях, определяется снижение синтеза коллагена, а у женщин с проявлениями системной дисплазии соединительной ткани – одновременное ускорение его синтеза и распада.

Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения цистоцеле и ректоцеле с формированием неофасции синтетическими материалами в сравнении с традиционными методами у пациенток, имеющих различную степень риска развития рецидивов. Определен относительной риск возникновения интра - и послеоперационных осложнений, а также рецидивов заболевания. Доказана необходимость строгого обоснования применения методов неофасциогенеза.

Практическое значение полученных результатов.

На основании расчета прогностической значимости выделенных признаков морфофункциональной несостоятельности собственных фасциальных структур разработана математическая модель определения индивидуального риска возникновения рецидивов цистоцеле и ректоцеле после их хирургической коррекции. Использование данной математической модели позволяет обосновать применение методов неофасциогенеза у пациенток группы риска. Практические рекомендации диссертационной работы внедрены в работу ряда отделений оперативной гинекологии и женских консультаций городов Одессы, Донецка и  других городов страны.

Личный вклад соискателя. Автору принадлежит определение цели и задач исследования, методологических основ их выполнения, проведен анализ данных литературы по вопросам хирургического лечения пролапса тазовых органов и применению синтетических материалов в хирургии тазового дна. Самостоятельно проводился отбор пациенток, распределение их в группы, накопление первичной документации.

Диссертантом самостоятельно проведен анализ случаев рецидивов генитального пролапса, определены клинико-анамнестические признаки морфофункциональной несостоятельности собственных фасциальных структур, установлена прогностическая значимость выделенных признаков и разработаны критерии формирования группы риска развития рецидивов заболевания.

 Автором интерпретированы полученные результаты изучения морфологических особенностей строения фасциальных структур и обменных процессов соединительной ткани и сделаны теоретические выводы.

 Самостоятельно выполнено хирургическое лечение с использованием методов неофасциогенеза 43% больных с цистоцеле и ректоцеле. Проведен анализ его ближайших и отдаленных результатов, разработаны и апробированы практические рекомендации.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на 71-й Международной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації» (Донецк, 2009),  научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак,2009, 2010, 2012), научно-практической конференции «Современные представления о проблеме генитального пролапса» (Донецк, 2010), научно-практической конференции «Вагінальна хірургія - сьогодні і завтра»  (Вінниця, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 13 работ, в том числе: 9 статей в изданиях ВАК Украины, 3 из которых – самостоятельные; 4 – в материалах и тезисах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах ___ машинописного текста. Объем основного текста составляет ___ страницы. Диссертация состоит из вступления, обзора литературы, __ разделов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, который составляет __ источников литературы, в том числе  __ отечественных и __ иностранных, и занимает __ страниц. Работа иллюстрирована __ таблицами, __ диаграммами и __ рисунками, которые занимают полных __ страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. Материалом исследования являлись данные клинического наблюдения результатов хирургического лечения 486 женщин, прооперированных в гинекологическом отделении Центральной городской клинической больницы №6 г. Донецка по поводу пролапса тазовых органов.

В соответствии с задачами, поставленными для достижения цели, был разработан дизайн исследования, состоящий из пяти этапов.

На первом этапе с целью определения факторов риска, способствующих развитию рецидивов генитального пролапса после его хирургического лечения, был проведен ретроспективный многофакторный анализ причин их возникновения.   Исследование проводилось на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения генитального пролапса у 253 пациенток, прослеженных в течение двух лет после операции. Количество рецидивов заболевания было определено путем исследования вагинального профиля  и диагностики генитального пролапса с использованием количественной классификации POP-Q.

К понятию «рецидив заболевания» были отнесены случаи диагностики нарушений влагалищной анатомии, соответствующие II и более стадии генитального пролапса. При этом были рассчитаны частота и  относительный риск возникновения рецидивов генитального пролапса в зависимости от их локализации, вида и факторов риска развития заболевания, что позволило выделить прогностически значимые показатели.

На основании данных показателей на втором этапе исследования было проведено  построение математической модели определения индивидуального риска возникновения рецидива. С этой целью использовали логистическую регрессию (логит-регрессию), функция описания которой имеет вид:

                                      P = exp(s)/[1 + exp(s)],                             (1)             

где P – вероятность появления признака,

exp – число e = 2,718..., основание натурального логарифма,

s = a₀ + a₁∙n₁ +  ...,

a₀, a₁, … – коэффициенты уравнения регрессии,

n_i – параметры регрессии.

Рассчитывали точность или надежность, характеризующие выраженную в процентах долю ложноположительных или ложноотрицательных прогнозов, значения которых при использовании логит-регрессии оказываются одинаковыми.

В дальнейшем, используя математическую модель, в группу риска возникновения рецидивов генитального пролапса после его хирургического лечения, обусловленного несостоятельностью собственных фасциальных структур, относили пациенток с наличием индивидуального риска, превышающего 50%.

 На третьем этапе с целью подтверждения объективности данных, полученных при построении математической модели, было проведено исследование морфологических особенностей строения фасциальных структур у больных пролапсом гениталий, отнесенных в группу риска возникновения рецидива заболевания.  

Гистологические и гистохимические особенности строения фасциальных структур были изучены на примере биопсий пубоцервикальной фасции, взятых интраоперационно в двух группах больных с цистоцеле. Основную группу составили 10 пациенток из числа женщин, отнесенных в группу риска возникновения рецидивов, группу сравнения – 10 пациенток без такового.

Учитывая влияние состояния коллагена на прочность соединительной ткани, на четвертом этапе исследования было проведено изучение  его обмена у 110 больных пролапсом тазовых органов, как относящихся к группе риска возникновения рецидивов заболевания (основная группа), так и не относящихся (группа сравнения). С этой целью определялось содержание в сыворотке крови различных фракций оксипролина – основной аминокислоты, содержащейся в коллагене. Содержимое свободного (СО) и суммарного оксипролина (ОО) рассчитывали по калибровочной кривой и выражали в микромолях на 1 л сыворотки крови по методу П.Н. Шараева. По разности содержания свободного и суммарного оксипролина находили количество пептидсвязанного оксипролина (ПСО).

Нормальные значения изучаемых показателей были получены при исследовании 30 женщин - добровольцев, у которых отсутствовали проявления генитального пролапса и анамнестические или клинические данные наличия соединительнотканной недостаточности какого-либо генеза (контрольная группа).

Проведенное изучение факторов риска, а также определение критериев формирования группы риска и создание математической модели индивидуального риска возникновения рецидивов генитального пролапса позволили выделить контингент пациенток с несостоятельностью собственных фасциальных структур. Это послужило основанием для применения у них методов неофасциогенеза при хирургическом лечении цистоцеле и ректоцеле на пятом этапе исследования. Ближайшие результаты применения данных методов были изучены у 96 пациенток (основная группа), отдаленные результаты в сроках от 18 до 24 месяцев после операции – у 74 из них.

Результаты исследований и их обсуждение. При проведении ретроспективного анализа отдаленных результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов установлено, что рецидивы заболевания были отмечены у 24,9% пациенток. При этом в 82,5% случаев локализация анатомических дефектов соответствовала переднему и заднему отделам влагалища, т.е. имели место нарушения, обусловленные недостаточностью фасциальных тазовых структур. Полученные результаты соответствуют большинству данных литературы о частоте и локализации рецидивов генитального пролапса (А.А. Попов, 2001; Є.Д. Мірович, 2008; M.F. Fialkow et al., 2008; C.A. Medina et al., 2008).

При определении частоты рецидивов в зависимости от степени и вида генитального пролапса установлено, что при выраженных степенях заболевания относительный риск их развития составил 3,3, а при наличии постгистерэктомического пролапса - 3,7 (P<0 span="">.

Полученный результат свидетельствует о сложностях восстановления интегрального взаимоотношения фасциально-лигаментарных структур, входящих в состав перицервикального кольца, в случаях их выраженной несостоятельности или частичной утраты при выполнении предшествующей гистерэктомии.

При анализе частоты возникновения рецидивов в зависимости от вида хирургической коррекции заболевания было установлено отсутствие существенных различий между применением радикальных и органосохраняющих методов лечения. Также отсутствовали достоверные различия в частоте рецидивов заболевания в зависимости от акушерских факторов риска его возникновения, косвенно свидетельствующих о травматическом характере повреждения фасциально-лигаментарных тазовых структур.

При анализе частоты возникновения рецидивов заболевания в зависимости от факторов риска, свидетельствующих о причинах, в какой-либо степени, определяющих несостоятельность соединительной ткани, установлено следующее: в группе больных старше 55 лет относительный риск их развития составляет 2,6 по отношению к группе более молодых женщин; при продолжительности заболевания свыше 10 лет – 1,9; при наличии избыточной массы тела – 2,4, абдоминального ожирения – 2,8 (P<0 o:p="">

Существенные различия в частоте развития рецидивов генитального пролапса после его хирургического лечения также были выявлены в зависимости от наследственной предрасположенности к возникновению самого заболевания и наличия проявлений системной дисплазии соединительной ткани. Относительный риск их развития составил, соответственно, 2,1 и 4,9 (P<0 o:p="">

Таким образом, при проведении ретроспективного анализа отдаленных результатов оперативного лечения генитального пролапса была установлена связь возникновения рецидивов заболевания с факторами риска, свидетельствующими о наличие соединительнотканной недостаточности, обусловленной дистрофическими изменениями или наличием системной дисплазии соединительной ткани.

С целью определения критериев формирования группы риска развития рецидивов нами была разработана бальная оценка факторов риска развития рецидивов и определено пороговое значение суммы баллов, позволяющее относить пациенток в группу риска.  Для этого каждому из определенных факторов риска было присвоено количество баллов, соответствующее округленной до 5/10 величине относительного риска развития рецидивов. При этом среднее значение суммы баллов у женщин с рецидивами пролапса составило 14,66+0,38, у женщин без рецидивов – 7,70+0,17 (P<0 o:p="">

В качестве нижней пороговой величины суммы баллов факторов риска, позволяющего относить пациенток к группе риска возникновения рецидивов, нами было принято среднее значение суммы баллов у больных с рецидивом генитального пролапса минус среднеквадратическое отклонение для данной выборки, которое составило 3,03. Таким образом, нижнее пороговое значение суммы баллов в группе риска составило 11,5 баллов.

Расчет показателей, позволяющих оценить методическое качество предлагаемого метода определения критериев формирования группы риска показал, что прогностическая ценность положительного результата теста составила 70%, прогностическая ценность отрицательного результата теста - 90,8, специфичность метода - 87,4%, чувствительность - 88,9%.

На втором этапе исследования была поставлена задача построения математической модели, позволяющей определить индивидуальный риск развития рецидивов. Предварительно, применив методы факторного, корреляционного и регрессионного (мультипараметрическая регрессия) анализов, повторно были определены прогностически значимые факторы риска, которые затем использовали в качестве параметров логистической  регрессии. Такими параметрами явились следующие показатели: степень пролапса (СТ), длительность заболевания (ДЗ, лет), индекс массы тела (ИМТ), наследственная предрасположенность к развитию генитального пролапса (НП), наследственная предрасположенность к дисплазии соединительной ткани (НПДСТ), а также количество признаков дисплазии соединительной ткани (КПДСТ). В результате, на основании уравнения (1), для прогнозирования вероятности рецидива после хирургического вмешательства получили следующее уравнение логистической регрессии:

P = exp(–12,27 + 0,817∙СТ + 0,0709∙ДЗ + 0,230∙ИМТ + 1,360∙НП +

+ 1,936∙НПДСТ + 0,239∙КПДСТ)/[1 + exp(–12,27 + 0,817∙СТ + 0,0709∙ДЗ +

           + 0,230∙ИМТ + 1,360∙НП + 1,936∙НПДСТ + 0,239∙КПДСТ)].           (2)

При этом качество описания, оцененное по значению критерия хи-квадрат, χ² = 72,4, p < 0,001, оказалось достаточно высоким. По уравнению (2), в отсутствие рецидивов число правильных прогнозов составило 181, а ошибочных – 9 (точность – 95,6 %), тогда как при наличии рецидивов число правильных прогнозов оказалось 32, а ошибочных – 30 (точность – 51,6 %). Таким образом, разработанная математическая модель показала высокую степень совпадений прогноза индивидуального риска возникновения рецидивов с данными, полученными при ретроспективном изучении отдаленных результатов хирургического лечения генитального пролапса.

В дальнейшем, используя математическую модель, в группу риска возникновения рецидивов мы относили пациенток с наличием индивидуального риска, превышающего 50%.

С целью подтверждения объективности прогностических данных, получаемых в результате построении математической модели, было проведено проспективное исследование морфологических особенностей строения и обменных процессов соединительной ткани у больных пролапсом гениталий, как отнесенных в группу риска рецидивов, так и в отсутствие такового.

Гистологические и гистохимические особенности строения фасциальных структур были изучены на примере биопсий пубоцервикальной фасции, взятых интраоперационно в двух группах больных с цистоцеле. Основную группу составили 10 пациенток, возрастом от 56 до 72 лет (средний возраст 66,4+7,1 лет) из числа женщин, отнесенных в группу риска возникновения рецидивов, группу сравнения – 10 пациенток, возрастом от 45 до 58 лет (средний возраст 53,7+6,7 лет) без такового. Среднее значение суммы баллов факторов риска в основной группе составило 12,43+2,3, в группе сравнения – 7,66+2,9 (P<0,05), индивидуальный риск возникновения рецидивов - 63,6+7,2% и 25,6+3,3%, соответственно (P<0,05).

В группе сравнения фасция была представлена преимущественно мышечной тканью с небольшими прослойками соединительной ткани между пучками мышечных волокон. Прослойки соединительной ткани в основном состояли из тонких, равнонаправленных эластических волокон. Сосуды (артериолы) обычного строения, с неутолщенной стенкой, без признаков склероза. Эластические волокна располагались как в стенке сосудов, так и по периферии, просвет сосудов широкий.

При исследовании морфологических особенностей строения фасции пациенток основной группы были выявлены изменения, которые касались как эластических волокон, так и стенок сосудов. Прежде всего, было выявлено резкое огрубение эластических волокон, которые сохраняли способность к равнонаправленности, однако были значительно толще и  прерывались участками гиалиноза. В мышцах также наблюдалось значительное утолщение эластических волокон, они оплетали пучки мышц, значительно отдаляя, их друг от друга. Сами же мышечные волокна были атрофичными, гликоген в них распределялся неравномерно, т.е. имела место дистрофия мышечных волокон.

Помимо этого был выявлен склероз и гиалиноз стенок артериол со значительным сужением просвета.  Кроме того эластические волокна были более грубыми а мышечные волокна стенок сосудов атрофичные.

Также имели место отличия и в строении стенки влагалища пациенток основной группы и группы сравнения. Так в основной группе эластические волокна, расположенные под эпителием так же были более грубыми, занимали значительно большее пространство, отделяя мышечные волокна. Так же как и в фасции, эластические волокна оплетали мышечные, вызывая их атрофию. Сосуды отличались утолщенной стенкой с наличием выраженного склероза и суженным просветом.

Исследование обменных процессов соединительной ткани было проведено на основании изучения содержания в сыворотке крови различных фракций оксипролина в двух группах больных пролапсом тазовых органов. В основную группу вошли 74 пациентки возрастом от 32 до 77 лет (средний возраст 60,89+1,14лет) со средним значением суммы баллов факторов риска возникновения рецидивов 11,38+1,12 и индивидуальным риском 69,49+5,33%,  в группу сравнения - 36 пациенток  возрастом от 32 до 59 лет (средний возраст 47,03+1,32 лет) со средним значением суммы баллов факторов риска 6,72+0,69 и индивидуальным риском 19,36+2,12% (P<0 o:p="">

При стандартизации основной группы и группы сравнения было установлено следующее. По степени генитального пролапса и видам нарушений поддержки вагинальной анатомии достоверных различий между группами не было. При изучении антропометрических данных было установлено, что в основной группе число женщин с избыточной массой тела  и абдоминальным ожирением было достоверно выше, чем в группе сравнения. Частота большинства учитываемых внешних и висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани в основной группе пациенток  также достоверно превышала таковую в группе сравнения. При этом среднее количество признаков ДСТ в основной группе составило 3,81+0,2 , в группе сравнения – 2,1+0,27 . Кроме того, в основной группе проявления системной дисплазии соединительной ткани имели место у 36 (48,6+5,8%) женщин, в группе сравнения – у 4 (11,1+5,6 %) (P<0 o:p="">

Таким образом, в основной группе больных прослеживалась связь возникновения генитального пролапса с наличием соединительнотканной недостаточности, вызванной дистрофическими нарушениями или ее системной дисплазией.

У всех женщин основной группы и группы сравнения в анамнезе имелись беременности и роды. При этом средние значения количества беременностей и родов между группами существенно не различались. Вместе с тем, такие акушерские факторы риска возникновения генитального пролапса, как количество многорожавших женщин, женщин, имевших длительный интервал между родами, возрастных первородящих, крупный плод, травма в родах в группе сравнения были отмечены достоверно чаще, чем в основной группе. 

Длительность заболевания у больных группы сравнения была 6,14+0,42 лет, в основной группе – 6,38+0,47 (P>0,05). Вместе с тем, средний возраст появления первых проявлений генитального пролапса в группе сравнения составил 40,89+1,37 лет, в основной группе – 54,51+1,22 лет, а  интервал между их появлением и последними родами – 3,56+0,39 и 19,55+1,04 лет, соответственно (P<0 o:p="">

Таким образом, в группе сравнения была очевидна связь возникновения генитального пролапса с акушерскими причинами. В основной группе больных подобная зависимость не прослеживалась.

Нормальные значения изучаемых показателей были получены при исследовании 30 женщин - добровольцев, возрастом от 25 до 48 лет (средний возраст 37,13+1,14 лет), у которых отсутствовали проявления генитального пролапса и анамнестические или клинические данные наличия соединительнотканной недостаточности какого-либо генеза (контрольная группа).

Результаты определения содержания в сыворотке крови различных фракций оксипролина показали, что средние значения изучаемых показателей существенно не отличались между группой сравнения и контрольной группой.  В основной группе отмечалось достоверное повышение средних значений таких показателей, как общий и свободный оксипролин, по сравнению с контрольной группой.  В то же время между основной группой и группой сравнения существенных различий между значениями всех изучаемых показателей не было.

          Вместе с тем, при анализе распределения значений показателей в вариационных рядах был определен значительный разброс вариант в основной группе пациенток, как в сторону увеличения, так и в сторону снижения по отношению к средним значениям. Данное обстоятельство, как и отсутствие различий средних значений большинства изучаемых показателей послужили основанием для проведения оценки индивидуальных значений различных фракций оксипролина сыворотки крови каждой женщины.

Для проведения данного исследования возникла необходимость в определении границ нормы для изучаемых показателей, которые  были рассчитаны на основании полученных средних значений в контрольной группе + значение стандартного отклонения «σ».

При проведении оценки индивидуальных значений различных фракций оксипролина сыворотки крови установлено, что в контрольной группе женщин изучаемые показатели находились в границах нормы в 28 (93,3+4,6%) случаях. Только у двух женщин (6,7+4,6%) все показатели превышали нормальные значения. В группе сравнения нормальные показатели были отмечены у 31 (86,1+5,8%) женщины (P>0,05). Все показатели были выше нормальных значений у 3 (8,3+4,6%) пациенток, у двоих (5,6+3,8%) - при нормальных значениях общего и свободного было отмечено снижение пептидсвязанного оксипролина.

Таким образом, при изучении индивидуальных значений показателей обмена коллагена также не было установлено достоверных различий между женщинами группы сравнения и контрольной группы. Из этого следует, что при травматическом генезе возникновения генитального пролапса нарушение обмена коллагена, как причины снижения прочности опорных соединительнотканных  структур не является ведущим.

В основной группе нормальные значения изучаемых показателей были определены только у 14 пациенток (18,9+4,6%) (P<0 -="" 21="" 26="" 34="" 6="" 7="" o:p="">

Полученные данные послужили основанием для формирования из пациенток основной группы дополнительных двух групп больных, основанных на видах нарушения обмена коллагена, и проведения клинико-анамнестического сравнения между ними. Первую группу составили 26 женщин с ускоренным распадом и синтезом коллагена, вторую – 34 женщины со сниженным синтезом коллагена.

При проведении клинико-анамнестического анализа первой и второй групп пациенток установлено следующее. Средняя степень генитального пролапса у больных первой группы составила 3,23+0,12,  во второй – 3,35+0,1 (P>0,05). По видам нарушений поддержки вагинальной анатомии, наличию сопутствующей гинекологической патологии и акушерско-гинекологическому анамнезу достоверных различий между группами также не было.

Средний возраст пациенток первой группы составил 51,5+1,58, второй – 65,9+1,1 лет, длительность заболевания соответственно 5,83+0,71 и 7,45+0,56 лет  (P<0 u="">+

3,8%), гипертоническая болезнь – у 2 (7,7+5,2%) женщин. Во второй группе – у 14 (41,2+8,4%) и 16 (47,1+8,6%) пациенток, соответственно  (P<0 8="" nbsp="" u="">+9,1%) пациенток, а абдоминальное ожирение – у 6 (23,1+8,3%). Во второй группе – у 20 (58,8+8,4%) и 15 (44,1+8,5%) соответственно (P<0 o:p="">

В то же время наследственная предрасположенность к возникновению генитального пролапса, а также внешние и висцеральные проявления дисплазии соединительной ткани в первой группе больных встречались чаще. Среднее количество маркеров ДСТ в первой группе составило 5,19+0,16, во второй – 3,11+0,11, а количество женщин с проявлениями системной дисплазии соединительной ткани – 23 (88,5+6,3%) и 9 (26,5+7,6%)  (P<0 o:p="">

Таким образом, из проведенного клинико-анамнестического анализа следует, что группа женщин с высоким содержанием всех фракций оксипролина сыворотки крови была представлена преимущественно  пациентками с наличием дисплазии соединительной ткани, а для женщин со сниженными значениями пептидсвязанного оксипролина преимущественно характерны признаки, свидетельствующие о наличие дистрофических процессов соединительной ткани (более старший возраст, длительность заболевания, избыточная масса тела, проявления метаболического синдрома).

Подводя итоги результатам изучения обмена коллагена у больных пролапсом тазовых органов можно утверждать, что при травматическом генезе возникновения генитального пролапса значение нарушений обмена коллагена не является ведущим. В то же время у больных группы риска возникновения рецидивов очевидна связь возникновения генитального пролапса с наличием соединительнотканной недостаточности, вызванной дистрофическими нарушениями или ее системной дисплазией. При этом у женщин с преимущественным наличием признаков, свидетельствующих о дистрофических нарушениях, определяется снижение синтеза коллагена, а у женщин с проявлениями системной дисплазии соединительной ткани – одновременное ускорение его синтеза и распада.

Таким образом, проведенное исследование морфологических особенностей строения и обменных процессов соединительной ткани подтвердило наличие их нарушений у больных группы риска возникновения рецидивов заболевания и свидетельствовало об объективности прогностических данных, получаемых в результате бальной оценки факторов риска и построения математической модели индивидуального риска развития рецидивов.

Проведенное изучение факторов риска, а также определение критериев формирования группы риска и создание математической модели индивидуального риска возникновения рецидивов генитального пролапса позволили выделить контингент пациенток с несостоятельностью собственных фасциальных структур. Это послужило основанием для применения у них методов неофасциогенеза при хирургическом лечении цистоцеле и ректоцеле.

Ближайшие результаты применения методов неофасциогенеза в хирургическом лечении цистоцеле и ректоцеле были изучены у 96 пациенток (основная группа), входящих в группу риска возникновения рецидивов генитального пролапса, обусловленного несостоятельностью собственных соединительнотканных структур. Отдаленные результаты в сроках от 18 до 24 месяцев после операции – у 74 из них.

В 8 случаях использовались оригинальные системы Gynecare Prolift (3 Anterior  и 5 Total), в остальных случаях лоскут необходимых размеров и формы выкраивался из сетки Ultrapro Ethicon, размерами 30х30.

Сравнение полученных результатов было проведено с группой больных в количестве 80 женщин (группа сравнения), также имеющих риск возникновения рецидивов генитального пролапса и с группой больных в количестве 57 женщин, не относящихся к группе риска (контрольная группа). В группе сравнения и в контрольной группе хирургическое лечение цистоцеле и ректоцеле  было проведено с использованием традиционных методов (передняя и задняя кольпорафия).

Хирургическое лечение пролапса тазовых органов, включающие общие принципы предоперационной подготовки, послеоперационного ведения и использования комбинированной хирургической коррекции у пациенток всех изучаемых групп было аналогичным. Отличие заключалось в применении синтетических эндопротезов с целью фасциальной реконструкции в основной группе больных.

В связи с наличием различий в технике фасциальной реконструкции с использованием эндопротезов и рутинной кольпоррафии мы провели анализ проведения данных этапов хирургического лечения генитального пролапса. При этом учитывались продолжительность этапа, частота интраоперационных осложнений и объем кровопотери. Объем кровопотери определялся на основании взвешивания операционного материала. Кроме того, об объеме интраоперационной кровопотери мы косвенно судили по относительному снижению показателей красной крови на 4-5 сутки после операции.

Результаты проведенного анализа показали следующее.

Продолжительность выполнения передней и задней кольпоррафии у больных контрольной группы колебалась от 35 до 75 минут и составила в среднем 49,5+1,17. У пациенток группы сравнения продолжительность операции колебалась от 35 до 80 минут и составила в среднем 49,3+1,05 (P>0,05), несмотря на более выраженную среднюю степень генитального пролапса. В основной группе длительность передней и задней кольпоррафии с установкой эндопротеза колебалась от 45 до 80 минут, при этом среднее значение составило 61,6+0,8 минут (P<0 o:p="">

На этапах производства передней и задней кольпоррафии у всех оперированных пациенток было отмечено 7 случаев (3%) ранения смежных органов – 6 случаев ранения прямой кишки и 1 случай ранения мочевого пузыря. При этом достоверных различий по данному показателю в изучаемых группах больных не было: контрольная группа 2 случая -3,5+1,7%; группа сравнения 2 случая – 2,5+1,8%; основная группа 3 случая – 3,1+1,8% (P>0,05).

В основной группе пациенток на этапе проведения проводников с целью установки эндопротеза  ранения смежных органов не было.

Учитывая отсутствие различий в частоте ранения смежных органов в изучаемых группах больных, время, затраченное на восстановление дефектов, также не отличалось и не повлияло на среднюю продолжительность операции. Следовательно, увеличение продолжительности операции в основной группе больных произошло за счет дополнительных шагов, необходимых для установки синтетических протезов.

В контрольной группе пациенток средняя интраоперационная кровопотеря составила 95,6+6,2 мл, кровопотеря более 200 мл была отмечена у троих (5,3+3,0%). В послеоперационном периоде снижение гемоглобина относительно исходного показателя составило 9,8+4,1%, а необходимость в назначении антианемического лечения не возникла ни в одном случае.

В группе сравнения средняя интраоперационная кровопотеря составила 96,9+5,4 мл, кровопотеря более 200 мл была отмечена у пятерых пациенток (6,3+2,2%). В послеоперационном периоде снижение гемоглобина относительно исходного показателя составило 9,3+4,0%, необходимость в назначении антианемического лечения также не было ни в одном случае. Следовательно, по всем данным показателям достоверные различия между контрольной группой и группой сравнения отсутствовали (P>0,05).

В основной группе больных средняя интраоперационная кровопотеря составила 151,0+10,0 мл, кровопотеря более 200 мл была отмечена у 24 пациенток (25,0+4,4%). В послеоперационном периоде снижение гемоглобина относительно исходного показателя составило 15,9+5,2%, а необходимость в назначении антианемического лечения возникла у 10 женщин (10,4+3,1%).

Следовательно, по всем данным показателям имелись достоверные различия (P<0 o:p="">

Ближайшие результаты хирургического лечения цистоцеле и ректоцеле у больных, исследуемых групп, оценивались на основании изучения послеоперационного периода. При этом учитывалось количество послеоперационных осложнений за период пребывания в стационаре, а также жалобы пациенток, субъективная оценка хирургического лечения и данные гинекологического исследования при контрольном осмотре через два месяца после операции.

В послеоперационном периоде, в течение первых суток у всех пациенток исследуемых групп была отмечена субфебрильная температура. В дальнейшем у большинства женщин контрольной группы и группы сравнения температурные реакции нормализовались. Повышения температуры тела до фебрильных значений имели место у 2 пациенток контрольной группы (3,5+2,4%) и у 6 (7,5+2,0%) – группы сравнения (P>0,05). Ультразвуковое исследование малого таза показало наличие незначительных гематом (размерами до 3 см.) в области оперативного вмешательства у 2 (3,5+2,4%) пациенток контрольной группы и у 3 (3,8+2,1%) – группы сравнения (P>0,05). Кроме того, у двух больных (2,5+1,7%) группы сравнения было отмечено нагноение в области операционной раны. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре при этом составила в контрольной группе 5,3+1,4 дня, в группе сравнения – 5,6+0,3 (P>0,05).

Таким образом, осложнения связанные с выполнением передней и задней кольпоррафии всего имели место в 7 случаях (5,1+1,9%), а абсолютный риск их развития составил 0,05.

У больных основной группы повышение температуры тела до субфебрильных значений в течение 5 – 7 суток после операции было отмечено в 52 случаях (54,2+4,4%). У этих больных при ультразвуковом исследовании малого таза обнаруживали скопление жидкости в проекции протеза.

Повышение температуры тела до фебрильных значений имели место у 19 (19,8+4,1%) пациенток, что было достоверно чаще, чем в контрольной группе и группе сравнения (P<0 14="" u="">+

3,6%) были диагностированы гематомы, расположенные под мочевым пузырем или в клетчатке ретрообтураторного пространства (P<0 5="" o:p="">

Нагноения в области хирургического вмешательства имели место у 7 (7,3+2,8%) пациенток (P<0 21="" u="">+

4,2%) больной основной группы (P<0 0="" 4="" o:p="">

Необходимость проведения дополнительных терапевтических мероприятий у больных с осложненным течением послеоперационного периода определила повышение средней длительности пребывания в стационаре больных, оперированных с использованием синтетических материалов, которая составила 7,3+0,4 дня (P<0 o:p="">

При контрольном осмотре через 2 месяца после операции было установлено следующее. В контрольной группе пациенток у всех женщин заживление ран во влагалище было полным, нарушений влагалищной анатомии не было установлено.

У всех пациенток группы сравнения заживление ран во влагалище также было полным. Вместе с тем, в двух случаях, где в раннем послеоперационном периоде имел место длительный местный гнойно-воспалительный процесс, было отмечено возникновение рецидива полного выпадения купола влагалища. Это потребовало в дальнейшем проведения повторного хирургического лечения в объеме операции Лефора, так как касалось женщин, находившихся в старческом периоде жизни и имеющих выраженную сопутствующую патологию.

В основной группе пациенток у 82 женщин заживление ран во влагалище также было полным. У 14 (14,6+3,6%) пациенток имело место наличие эрозий влагалища над протезом, размерами от 1 до 5 см в диаметре. При этом  у 6 (6,3+2,5%) из них был отмечен местный гнойно-воспалительный процесс, проявляющийся наличием обильного отделяемого со зловонным запахом. Данным пациенткам было назначено местное и общее противовоспалительное лечение, которое эффекта не дало. В связи с этим им в последующем было произведено повторное оперативное лечение, заключающееся в иссечении фрагмента эндопротеза в месте эрозии с последующим наложением швов. Кроме этого, еще у одной пациентки с наличием эрозии влагалища в связи с возникновением диспареунии также было произведено иссечение фрагмента эндопротеза. Заживление раны влагалища было полным, сексуальная функция восстановлена. У остальных 7 пациенток в связи с отсутствием жалоб хирургическое лечение эрозий влагалища не проводилось. Таким образом, всего иссечение фрагментов эндопротеза над эрозией влагалища было выполнено у 7 (7,3+2,7%) женщин.

Отдаленные результаты хирургического лечения цистоцеле и ректоцеле были изучены через 18 - 24 месяца на основании исследования вагинального профиля пациенток и определения частоты рецидивов заболевания.

Всего было осмотрено 211 пациенток, 74 из основной группы, 80 – из группы сравнения и 57 – из контрольной группы. При этом было установлено следующее.

В контрольной группы женщин рецидив заболевания, требующий хирургической коррекции, был выявлен в 1 случае (1,8+1,7%). У 7 пациенток были отмечены частично рецидивировавшие дефекты вагинальной анатомии, не требующие хирургической коррекции (12,3+4,2%). Следовательно, всего частота рецидивов заболевания после его хирургического лечения в группе пациенток, не имеющих факторов риска их возникновения, составила 8 случаев или 14,0+4,6%, а абсолютный риск их развития – 0,14.

В группе сравнения рецидивы, требующие хирургической коррекции, имели место у 13 женщин (16,3+4,1%) (P<0 41="" u="">+

5,4%) (P<0 54="" 67="" u="">+5,2%, а абсолютный риск их развития – 0,68. Следовательно, относительный риск возникновения рецидивов генитального пролапса после его хирургического лечения в группе больных с высоким риском составил 4,9, по сравнению с группой пациенток, не имеющим такового  (P<0 o:p="">

Частота рецидивов, требующих хирургической коррекции, в основной группе женщин составила 3 случая (4,1+2,3%), что достоверно ниже, чем в группе сравнения (P<0 span="" style="letter-spacing: -.5pt;">(

P>0,05). В одном случае при ультразвуковом исследовании было определено сморщивание эндопротеза, в другом случае – его соскальзывание и скручивание в области основания уретры. При анализе третьего случая установлено, что возникновение рецидива было обусловлено выбором неадекватного метода хирургической коррекции имеющихся нарушений.

Частично рецидивировавшие дефекты вагинальной анатомии были отмечены в 9 случаях (12,2+3,8%), что также достоверно ниже, чем в группе сравнения (P<0 span="" style="letter-spacing: -.5pt;">(

P>0,05). При этом данные нарушения имели место в тех отделах, где не были установлены эндопротезы. Таким образом, всего частота рецидивов цистоцеле и ректоцеле у пациенток, отнесенных в группу риска их возникновения, после фасциальной реконструкции с использованием синтетических эндопротезов составила 12 случаев или 16,2+4,2%, а абсолютный риск их развития – 0,16. Следовательно, риск возникновения рецидивов генитального пролапса в группе больных с высоким риском в 4,3 раза ниже при применении методов неофасциогенеза, по сравнению с методами фасциальной реконструкции за счет собственных соединительнотканных структур (P<0 o:p="">

ВЫВОДЫ

Диссертация посвящена новому решению научной задачи - снижению количества рецидивов после хирургической коррекции цисто- и ректоцеле. Оно заключается в определении прогностических критериев несостоятельности собственных соединительнотканных структур, используемых для фасциальной реконструкции нормальной анатомии влагалища, и обосновании применения у данных пациенток синтетических материалов с целью создания неофасции.

1.     Ретроспективный клинико-статистический анализ отдаленных результатов хирургического лечения генитального пролапса показал, что частота рецидивов заболевания в 82,5% случаев связана с нарушениями со стороны фасциальных тазовых структур, используемых для реконструкции нормального взаиморасположения тазовых органов. При этом  установлена зависимость возникновения рецидивов заболевания от факторов риска, свидетельствующих о наличие соединительнотканной недостаточности, обусловленной дистрофическими изменениями или наличием системной дисплазии соединительной ткани. Относительный риск их развития составляет: в возрасте старше 55 лет – 2,64; при наличии тяжелых степеней генитального пролапса – 3,3; продолжительности заболевания свыше 10 лет – 1,88; постгистерэктомическом пролапсе – 3,73; наследственной предрасположенности – 2,09; избыточной массе тела – 2,44; абдоминальном ожирении – 2,76; проявлениях системной дисплазии соединительной ткани – 4,88.

2.     Предложенная бальная оценка факторов риска возникновения рецидивов генитального пролапса после его хирургического лечения и определение порогового значения суммы баллов, позволяющего относить пациенток к группе риска, является достаточно информативным методом, обладающим прогностической ценностью положительного результата теста 70%; прогностической ценностью отрицательного результата теста 90,8%; специфичностью 87,4%, чувствительностью 88,9%, а разработанная математическая модель дает возможность с высокой степенью вероятности рассчитывать индивидуальный риск развития рецидивов генитального пролапса, обусловленных наличием недостаточности соединительнотканных поддерживающих тазовых структур.

3.     У пациенток группы риска возникновения рецидивов цистоцеле и ректоцеле были установлены следующие морфологические особенности строения фасциальных структур: значительное огрубение эластических волокон с наличием очагов гиалиноза, как в фасции, так и в стенке влагалища; атрофические изменения мышечных волокон; сужение просвета сосудов.

4.     Изучение биохимических процессов соединительной ткани больных пролапсом тазовых органов показало, что при травматическом генезе возникновения заболевания значение нарушений обмена коллагена не является ведущим. У больных группы риска возникновения рецидивов после хирургического лечения очевидна связь возникновения генитального пролапса с наличием соединительнотканной недостаточности, вызванной дистрофическими нарушениями или ее системной дисплазией. При этом у женщин с преимущественным наличием признаков, свидетельствующих о дистрофических нарушениях, определяется снижение синтеза коллагена, а у женщин с проявлениями системной дисплазии соединительной ткани – одновременное ускорение его синтеза и распада.

5.     Применение методов неофасциогенеза в хирургическом лечении цистоцеле и ректоцеле у пациенток высокого риска возникновения рецидивов генитального пролапса позволяет снизить их частоту в 4,3 раза по сравнению с методами, основанными на использовании собственных соединительнотканных структур.  При этом можно утверждать, что замена собственных несостоятельных фасций на синтетический эндопротез практически полностью исключает продолжение заболевания в месте их установки, так как имеющие место случаи рецидивов обусловлены погрешностями, допущенными во время хирургического лечения, а именно: выбором метода реконструкции без учета всех имеющихся дефектов; определением размеров эндопротеза без учета тенденции сетки к сморщиванию; отсутствием продольной фиксации эндопротеза к прочным соединительнотканным структурам для предотвращения миграции сетки.

6.     Вместе с тем, применение методов неофасциогенеза должно быть ограничено строгими показаниями, связанными с наличием высокого риска развития рецидивов заболевания, обусловленных несостоятельностью собственных фасциальных структур. Это вызвано наличием ряда негативных моментов, имеющих место при использовании данных хирургических технологий, а именно: удлинением времени операции и наркоза, увеличением интраоперационной кровопотери, возрастанием риска ранних послеоперационных осложнений (серомы, гематомы, гнойно-воспалительные процессы) в 4,4 раза, возрастанием послеоперационной длительности пребывания больных в стационаре, наличием осложнений позднего послеоперационного периода (нагноения, эрозии слизистой влагалища над протезом), требующих повторных хирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При планировании хирургического лечения пациенток с цистоцеле и ректоцеле необходимо прогнозирование степени риска возникновения рецидивов заболевания, обусловленных несостоятельностью собственных фасциальных структур, используемых для реконструкции нормального взаиморасположения тазовых органов. Факторами риска развития рецидивов являются: возраст больных старше 55 лет, генитальный пролапс III-IYст., длительность заболевания свыше 10 лет, постгистерэктомический пролапс, наследственная предрасположенность, избыток массы тела, абдоминальное ожирение, проявления системной дисплазии соединительной ткани. Использование разработанной математической модели расчета индивидуального риска возникновения рецидивов позволяет определить контингент пациенток, у которых целесообразно выполнение фасциальной реконструкции с использованием синтетических эндопротезов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.                 Мирович Е.Е. Основные принципы выбора метода хирургического лечения генитального пролапса // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - 2008. – Том 144, часть IV. – С.170-173.

2.                 Мирович Е.Д., Мирович Е.Е., Шериф Вассеф Использование лапароскопического доступа для дополнительной фиксации купола влагалища в хирургии генитального пролапса // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: «Інтермед», 2008. – С.  190-192.

3.                 Мирович Е.Д., Шериф Вассеф, Мирович Е.Е. Коррекция стрессового недержания мочи у женщин с выраженными проявлениями пролапса тазовых органов // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: «Інтермед», 2008. – С.188-190.

4.                 Мирович Е.Д.,   Мацынин А.Н.,        Мирович Е.Е. Применение жесткой фиксации половых органов к стенкам таза и фасциальной реконструкции с использованием синтетических материалов в хирургическом лечении больных группы риска развития рецидивов генитального пролапса // 5 Всеукраїнська конференція з ендоскопічної та інноваційної хірургії в гінекології. - Одеса, 2008. – С.106-107.

5.                 Мирович Е.Д., Мирович Е.Е. Опыт хирургического лечения постгистерэктомического пролапса  // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. -2009. – Том 145, часть III. – С.171-173.

6.                 Мірович Є.Д.,  Мацинін О.М.,  Мірович Д.Ю.,  Зелюк С.В.,  Мірович К.Є. Досвід  застосування  синтетичних  матеріалів   в   хірургії   тазового  дна   // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2009. – Том 14, №1. – С.86-90.

7.                 Мирович Е.Е. Качество жизни пациенток с тазовым пролапсом в зависимости от симптомов дисфункции тазового дна // Програма та матерiали 71 мiжнародноi науково-практично конференцii молодих вчених. - 2009. - С.79.

8.                 Мирович Е.Е. Современные принципы хирургического лечения генитального пролапса  // Здоровье женщины. – 2009. - №7 (43). – С. 220-223.

9.                 Мирович Е.Е. Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения выпадения матки //  Програма та матерiали 71 мiжнародноi науково-практично конференцii молодих вчених.- 2009. - С.79.

10.            Запорожан В.Н., Мирович Е.Е. Ближайшие и отдаленные результаты формирования неофасции при цистоцеле и ректоцеле      // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: «Інтермед», 2011. – С.  384-387.

11.            Мирович Е.Е., Герасимов И.Г., Мирович Е.Д. Прогностическая модель риска рецидива генитального пролапса  // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Том 15, № 2,ч.2. – С. 321-322.

12.            Мирович Е.Е.         Биохимические особенности обмена коллагена у больных генитальным пролапсом с наличием клинико-фенотипических признаков соединительно-тканной недостаточности // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Том 15, № 2,ч.1. – С. 217-220.

13.            Мирович Е.Е., Гульков Ю.К., Мирович Е.Д.      Морфологические особенности строения фасциальных структур у больных группы риска возникновения рецидивов генитального пролапса         // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: «Інтермед», 2012. – С.  296-297.

АННОТАЦИЯ

Мирович Е.Е. Клинико-патогенетическое обоснование неофасциогенеза у женщин с цистоцеле и ректоцеле. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Одесский национальный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2013.

Диссертация посвящена обоснованию применения синтетических материалов с целью снижения количества рецидивов у пациенток, составляющих группу риска их возникновения после хирургического лечения цистоцеле и ректоцеле.

В работе на основании ретроспективного клинико-статистического анализа отдаленных результатов хирургического лечения генитального пролапса показано, что частота рецидивов заболевания в 82,5% случаев связана с нарушениями со стороны фасциальных тазовых структур, используемых для реконструкции нормального взаиморасположения тазовых органов. При этом  установлена зависимость возникновения рецидивов от факторов риска, свидетельствующих о наличие соединительнотканной недостаточности, обусловленной дистрофическими изменениями или наличием системной дисплазии соединительной ткани.

На основании определения значимости выделенных факторов разработана математическая модель расчета индивидуального риска развития рецидивов заболевания после его хирургического лечения.  Объективность прогностических данных, получаемых в результате построении математической модели, была подтверждена исследованием  морфологических особенностей строения и обменных процессов соединительной ткани у больных, отнесенных в группу риска. 

Применение методов неофасциогенеза в хирургическом лечении цистоцеле и ректоцеле у таких пациенток позволяет снизить частоту рецидивов в 4,3 раза по сравнению с методами, основанными на использовании собственных соединительнотканных структур. Вместе с тем, рутинное использование данных методов является нецелесообразным в связи с существенным усложнением оперативного вмешательства и наличием высокого риска интра- и послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: цистоцеле, ректоцеле, прогнозирование рецидивов, фасциальная реконструкция, синтетические эндопротезы.