воскресенье, 24 апреля 2016 г.

Анализ причин возникновения поздних рецидивов генитального пролапса

Доклад был зачитан на конференции в г. Судак

...
УДК 616.16-007.44-036.65
Центральная городская клиническая больница №6 г. Донецка.
THE ANALYSIS OF ORIGIN CAUSES OF GENITAL PROLAPSE HAVE BEEN MADE.
K. E. Myrovich
SUMMARY.
A retrospective clinical and statistical analysis of some long-term results after a surgical treatment of genital prolapse has been carried out. The authour has found the rise frequency of the delayed backsets of vaginal anatomy defects in relation to their distribution, form and risk factors of the illness progression. It is determined that delayed backsets of the genital prolapse are caused by the inability of genuine connective tissue.

АНАЛІЗ ПРИЧИН ВИНИКНЕННЯ ПІЗНІХ РЕЦИДИВІВ ГЕНІТАЛЬНОГО ПРОЛАПСУ.
РЕЗЮМЕ.
Проведений ретроспективний клініко-статистичний аналіз віддалених результатів хірургічного лікування генітального пролапсу, та визначена частота виникнення пізніх рецидивів дефектів вагінальної анатомії в залежності від їх локалізації, виду та факторів ризику розвитку захворювання. Визначено, що пізні рецидиви  обумовлені неспроможністю власних сполучнотканинних структур, які використовують для реконструкції порушень вагінальної анатомії
Ключевые слова: генитальный пролапс, хирургическое лечение, рецидивы.
 Пролапс тазовых органов является широко распространенным в популяции. Частота данного заболевания колеблется от 11 до 28% [2,8]. Генитальный пролапс оказывает отрицательное влияние на качество жизни женщин, так как приводит к анатомо-функциональным нарушениям со стороны тазовых органов.  Несмотря на огромное количество методов хирургической коррекции, частота рецидивов остается высокой и достигает 30% [1]. Согласно современным представлениям рецидивы пролапса можно разделить на два вида - ранние и поздние. [6]  Ранние – связаны с  несовершенством хирургической техники, неадекватным выбором метода, отсутствием предоперационной подготовки. Для поздних рецидивов характерно медленно прогрессирующее течение. Их возникновение не зависит от качества хирургического лечения, а связано, вероятно, с тем, что преимущественно при реконструктивных операциях на тазовом дне используются собственные ткани, недостаточность которых привела к возникновению заболевания. [4,7]   Для решения этой проблемы существуют методики с применением синтетических материалов, либо методы жесткой фиксации выпавших органов к костям таза. [3,5]   Однако эти методики требуют существенных материальных затрат, высокой квалификации хирурга и имеют свойственные им осложнения, в связи с чем их рутинное применение нецелесообразно. Поэтому необходимо определить четкие показания для применения данных методов хирургического лечения, а именно выделить группу больных с высоким риском возникновения рецидивов, обусловленных несостоятельностью собственных фасциально-лигаментарных структур.
Целью данного исследования являлось определение взаимосвязи развития поздних рецидивов генитального пролапса с факторами, в той или иной степени влияющими на возникновение самого заболевания. 
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В исследовании участвовали 253 пациентки в возрасте от 24 до 86 лет, с наличием генитального пролапса II - IV степени, которые были осмотрены спустя 2 года после оперативного вмешательства. Количество рецидивов было определено на основании изучения вагинального профиля  с использованием количественной классификации POP-Q [4]. Определялась частота рецидивов в зависимости от локализации, видов и факторов, способствующих возникновению генитального пролапса и производился расчет абсолютного и относительного рисков.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Всего рецидивы генитального пролапса были выявлены у 63 женщин. При анализе частоты развития поздних рецидивов в зависимости от локализации, видов и факторов, способствующих  возникновению пролапса, было установлено следующее.
При определении частоты развития рецидивов пролапса в зависимости от таких показателей как возраст появления первых менструаций и возраст наступления менопаузы, достоверных различий не было установлено
Также достоверных различий не было выявлено при анализе частоты возникновения поздних рецидивов в зависимости от таких показателей акушерско-гинекологического анамнеза, как количество родов, абортов, беременностей, наличия родового травматизма, массы плода, интервала между родами.
Средний возраст больных, находящихся под наблюдением, составил 54,68 лет. Из 130 пациенток возрастом до 55 лет рецидивы заболевания были отмечены в 18 случаях (13,85 %). Абсолютный риск их развития в данном случае составил 0,14. Среди 123 женщин возраста старше 55 лет рецидивы имели место в 45 случаях (36,58%), а абсолютный риск – 0,37. Следовательно, в группе больных старше 55 лет относительный риск развития поздних рецидивов генитального пролапса составляет 2,64.
 При анализе частоты рецидивов пролапса в зависимости от его исходной степени выраженности были установлены следующие данные. Тяжелая (III, IY) степень пролапса имела место у 174 женщин. Из них рецидивы были выявлены у 55 (31,61%). Абсолютный риск их развития составил 0,32.
Пролапс легкой степени был зафиксирован у 79 пациенток, рецидивы в данной группе были отмечены у 8 (10,13%), а абсолютный риск составил 0,1.
Относительный риск развития рецидивов в данном случае составил 3,2.
Достоверных различий в частоте возникновения поздних рецидивов генитального пролапса в зависимости от локализации дефектов влагалищной анатомии не было выявлено.
Однако при определении частоты развития рецидивов у больных с постгистерэктомичесим пролапсом было установлено:
Из 11 пациенток с наличием постгистерэктомического пролапса, рецидивы были отмечены у 9, что составило 81,81%. Абсолютный риск – 0,82. Среди остальных 242 женщин рецидивы имели место у 54  (22,31%). Абсолютный риск в данном случае составил 0,22. При этом относительный риск развития рецидивов у больных с постгистерэктомическим пролапсом составил 3,72
Также  частота рецидивов четко была связана с длительностью заболевания. Так из 113 женщин, болеющих свыше 10 лет, рецидивы имели место в 38 случаях (33,63%), а абсолютный риск – 0,34. Среди 140 пациенток с длительностью заболевания менее 10 лет, рецидивы были отмечены у 25 (17,86%), а абсолютный риск – 0,18. Относительный риск их развития составил 1,88.
Исследование показало прямую зависимость между развитием рецидивов заболевания и наследственной предрасположенностью к возникновению пролапса. Наследственная предрасположенность была выявлена у 72 женщин, все они имели родственников первой линии, страдающих пролапсом гениталий. Рецидивы заболевания были отмечены у 32 женщин (44,44%), абсолютный риск составил 0,44. Среди 181 пациентки без отягощенной наследственности, рецидивы были выявлены у 31 (17,13%). Абсолютный риск составил 0,17. Таким образом, относительный риск развития поздних рецидивов при наличии отягощенной наследственности составил 2,05.
Частота возникновения поздних рецидивов также зависела от наличия у пациенток проявлений системной дисплазии соединительной ткани. У 140 женщин с наличием ДСТ, рецидивы имели место у 54 (38,57%). Абсолютный риск в данном случае составил 0,39. У остальных 113 женщин рецидивы были отмечены у 9 (7,96%), а абсолютный риск составил 0,88. При этом относительный риск составил 4,88.
Увеличение частоты развития поздних рецидивов в зависимости от недостаточной массы тела установлено не было. Однако было отмечено увеличение частоты возникновения рецидивов в зависимости от таких показателей как наличие абдоминального ожирения и избыточной массы тела. Так, среди 95 женщин с избыточной массой тела, рецидивы возникли у 37 (38,95%). Абсолютный риск составил 0,39. Из 158 женщин с нормальной массой тела, рецидивы были отмечены у 26 (16,46%). Абсолютный риск составил 0,16. Относительный риск при этом составил 2,44. Аналогично, среди 68 женщин с абдоминальным ожирением (ОТ /ОБ >0,85) рецидивы возникли у 32 (47,06%). Абсолютный риск в этом случае составил 0,47. Среди остальных пациенток рецидивы имели место у 31 (16,76%), а абсолютный риск  составил 0,17. Относительный риск в данном случае составил 2,76.
ВЫВОДЫ.
Факторами риска развития поздних рецидивов являются возраст больных старше 55 лет, наличие постгистерэктомического пролапса, продолжительность заболевания свыше 10 лет, тяжелые степени пролапса гениталий, отягощенная наследственность, системная дисплазия соединительной ткани, наличие абдоминального ожирения и избыточная масса тела. Следовательно, применение у больных с вышеперечисленными факторами риска хирургических методик, направленных на коррекцию пролапса собственными тканями, неизбежно приведет к возникновению рецидива заболевания. Чтобы снизить частоту рецидивов генитального пролапса у таких пациентов необходимо использовать синтетические материалы для замещения собственных несостоятельных  соединительнотканных структур и современные хирургические технологии, основанные на фиксации к жестким тазовым структурам.
Литература:
1. Дульцев Ю.В., Абдуллаев М.Ш., Саламов Н.Н. и др. Особенности диагностики и лечения ректоцеле // Акушерство и гинекология – 1973.- №5.- С.37-40.
2. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. – М.: Медицина, 1997. – С.209-231.
3. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Иоселиани М.Н. и др. Реконструктивные пластические операции при опущениях и выпадениях половых органов. Выбор техники и профилактика осложнений // Акушерство и гинекология.- 1993.- №4.-С.46-48.
4. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии: Руководство для врачей. – М.: «Медицина», 2000. – 384 с. (С.299-314).
5. Макаров О.В. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки и влагалища // Акушерство и гинекология. – 2001.- №3. – С.59-60.
6. Мирович Е. Д. Патогенетическая профилактика и реабилитация при опущениях и выпадениях внутренних половых органов у женщин группы риска:  Дис. …д-ра мед. наук.14.01.01  – Донецк, 2008 . -108 с.
7. Мирович Е.Д., Процепко А.А. Коррекция дефектов переднего сегмента влагалища с использованием проленовой сетки при пролапсе тазовых органов у женщин // Репродуктивное здоровье женщины.- 2005.-№1(21).- С.259-261.

8. Bump R.C., Mattiasson A., Brubaker L.P. et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1996. -  Vol.175. – P. 10-17.
врач гинеколог

Комментариев нет :

Оставить Комментарий или Отзыв