Опыт хирургического лечения постгистерэктомического пролапса

УДК 618.14-089.85.168-007.44

Е.Д. Мирович, Е. Е. Мирович

Центральная городская клиническая больница №6, г. Донецк.

The experience of POSThysterectomy PROLAPSE SURGICAL TREATMENT

Ye.D. Mirovich, Ye. Ye. Mirovich

SUMMARY

The summary of 10-year surgical treatment experience of 62 patients with posthysterectomy prolapse is given. It is stated that in comparison with techniques aimed at vaginal occlusion, the surgical treatment technique based on making of new places to fix the vagina to stiff pelvic allostose and making the «neofascia» is more reliable and pathogenetic proved.

ДОСВІД ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОСТГІСТЕРЕКТОМІЧНОГО ПРОЛАПСУ

Є. Д. Мірович, К. Є. Мірович

РЕЗЮМЕ

Проведено узагальнення десятирічного досвіду хірургічного лікування 62 хворих на постгістеректомічний пролапс тазових органів. Встановлено, що в порівнянні з методиками, спрямованими на оклюзію піхви, хірургічні процедури,  основані на фіксації піхви до жорстких тазових структур та створенні «неофасції» є більш надійними та патогенетично обґрунтованими. 

Ключевые слова: постгистерэктомический пролапс, хирургическое лечение.

Проблема хирургического лечения постгистерэктомического пролапса тазовых органов в настоящее время является как никогда актуальной. С одной стороны это связано с имеющейся стойкой тенденцией к увеличению  количества выполняемых тотальных и субтотальных гистерэктомий, с другой стороны – с отсутствием каких-либо существенных сдвигов в решении задачи снижения количества рецидивов после реконструктивных операций по поводу опущения и выпадения гениталий.

Причинами возникновения пролапса тазовых органов после удаления патологически измененной матки являются, вызванные рассечением основных фиксирующих и стабилизирующих этот орган структур, дезинтеграция фасциально-связочного аппарата малого таза, денервация тазовых мышечно-связочных структур, нарушение архитектоники сосудов малого таза. Кроме того, опущение и выпадение культи шейки матки или влагалища может быть прогрессированием уже существующих и не учтенных до операции дефектов фиксирующего матку аппарата [1].

Причины рецидивов пролапса после реконструктивных операций по поводу опущения и выпадения гениталий, как правило, связаны с несостоятельностью соединительнотканных структур, используемых для фиксации тазовых органов [2],  и/или с неадекватным выбором комбинации хирургических процедур без учета всех нарушений анатомии влагалища, подлежащих коррекции [3].

Хирургическое лечение постгистерэктомического пролапса представляет значительные трудности, связанные с необходимостью коррекции дефектов опорных структур органов малого таза и создания нормальных анатомических взаимоотношений между ними, ликвидации функциональных нарушений и предупреждении возникновения в дальнейшем рецидивов заболевания. При этом основной проблемой является утрата во время первичной операции физиологических точек фиксации купола влагалища.

Научные публикации по данной проблеме носят единичный характер и не отражают современные тенденции в лечении заболевания [4]. В связи с этим, целью работы было обобщение десятилетнего опыта хирургического лечения больных с постгистерэктомическим пролапсом тазовых органов в эволюционном аспекте.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всего за период с 1999 по 2008 г.г. в клинике было прооперировано 529 больных  пролапсом тазовых органов, из которых 62 (11,7%) – с постгистерэктомическим пролапсом. Возраст пациенток данной группы колебался от 43 до 84 лет и составил в среднем 61,4 года. Из общего числа больных 19 женщин имели рецидивный пролапс в связи с неэффективностью первичной хирургической коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов. У 43 больных отмечался пролапс тазовых органов, развившийся после абдоминального удаления матки в связи с доброкачественными опухолями гениталий. При этом, после тотальной гистерэктомии было 13 пациенток, после субтотальной – 30. Данное соотношение больных не отражает истинную частоту развития пролапса в зависимости от объема произведенной ранее операции, так как надвлагалищная ампутация матки производится значительно чаще, чем ее экстирпация.

Обследование больных включало тщательный сбор жалоб и анамнеза, с акцентом на функцию мочевыделительной системы и прямой кишки. Форма и стадия генитального пролапса оценивались при влагалищном и ректальном исследовании в соответствии с количественной  классификацией POP-Q. Исследование вагинального профиля проводилось на основании измерения девяти контрольных точек относительно гименального кольца во время натуживания. Распределение по стадиям основывалось на определении позиции наиболее нисходящей точки. Согласно данной классификации у 1 больной имел место пролапс задней стенки влагалища II степени, у 39  – пролапс III степени и у 22 -  полное выпадение купола влагалища. При этом цистоцеле было диагностировано у 51 пациентки, ректоцеле – у 12, энтероцеле – у 7. Помимо этого, еще у 4 пациенток энтероцеле было диагностировано интраоперационно, что потребовало соответствующей коррекции выбора методов хирургического лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как известно, оперативное лечение состоит из нескольких этапов, включающих предоперационную подготовку, определение объема и методов хирургической коррекции, самой операции и послеоперационного ведения больных. В реконструктивно-пластической хирургии особое значение приобретает адекватное определение особенностей данных этапов и их тщательное соблюдение, так как любая, казалось бы, незначительная погрешность, может привести к неудовлетворительному результату.

Предоперационная подготовка данного контингента пациенток включает санацию влагалища и мочевыделительной системы. С целью снижения отечности тканей и улучшения их трофики обязательным условием является репозиция пролапса, что достигается с помощью тампонов с эстрогенсодержащими мазями.

В начале указанного периода основной задачей проводимого нами хирургического лечения было создание максимальной окклюзии влагалища с помощью передней и задней кольпоррафии и укрепление поддерживающего аппарата за счет леваторопластики. Данная методика была использована у 18 пациенток. Кроме того, у 4 женщин пожилого возраста была произведена срединная кольпоррафия по Лефору.

Послеоперационное ведение данных больных заключалось в назначении постельного режима в течение 6 -7 дней, длительность пребывания в стационаре составляла 8 -10 дней.

В дальнейшем фиксация апикального отдела влагалища и коррекция проксимального ректоцеле проводилась методом крестцово-остистой кольпосуспензии, которая была выполнена у 16 пациенток.

С 2005 года в хирургическом лечении больных с постгистерэктомическим пролапсом нами широко используются методики, основанные на формировании новых точек фиксации к жестким тазовым образованиям и применении синтетических материалов. При этом, определяя стратегию хирургического лечения, мы руководствуемся дефекто-специфической концепцией [5] выбора комбинации хирургических процедур. В основу этой концепции положена точная диагностика и коррекция дефектов опорного и подвешиваю­щего аппа­рата гениталий, которые могут возникать среди всех или только среди отдельных структур.

В соответствии с данной концепцией нами применялись следующие хирургические процедуры с использованием полипропиленовых эндопротезов: для реконструкции апикального сегмента – MESH-сакровагинопексия; для реконструкции переднего сегмента – трансобтураторная MESH-вагинопексия (Prolift anterior); для реконструкции заднего сегмента – крестцово-остистая MESH-вагинопексия (Prolift posterior).  Кроме того, крестцово-остистая MESH-вагинопексия также позволяет эффективно корригировать нарушения апикального отдела влагалища, так как его фиксация осуществляется выше уровня седалищных остей.

MESH-сакровагинопексия была использована для лечения пациенток с наличием культи шейки матки или с энтероцеле. Данная процедура выполняется комбинированным влагалищно-лапароскопическим доступом. На влагалищном этапе в случае наличия культи шейки матки производится ее экстирпация и вскрытие брюшной полости. Затем проленовый лоскут фиксируется к культям кардинальных связок изнутри и оставляется в брюшной полости. В последующем после ушивания брюшной полости купол влагалища также фиксируется к кардинальным связкам снаружи. В случае наличия энтероцеле производится его вскрытие, вправление выпавшего кишечника и сальника и также фиксация проленового лоскута к куполу влагалища изнутри. На лапароскопическом этапе проленовый лоскут через тоннель, проложенный под париетальной брюшиной, проводится к мысу крестца и фиксируется к поперечной пресакральной связке.

Концепция операций трансобтураторной и крестцово-остистой MESH-вагинопексии заключается в замене старой несостоятельной фасции на новую, с фиксацией ее к прочным структурам малого таза, т.е. в создании «неофасции».

В первом случае осуществляется коррекция дефекта переднего влагалищного сегмента (передний пролифт) за счет реконструкции пубоцервикальной фасции. После продольного рассечения и широкой диссекции передней стенки влагалища от мочевого пузыря в стороны до паравагинального пространства пальцами проникают к внутренней поверхности запирательной мембраны. Затем снаружи с каждой стороны дважды перфорируют специальными проводниками наружную запирательную мышцу и запирательную мембрану. «Н-образный» проленовый лоскут центральной своей частью устанавливается без натяжения над мочевым пузырем, а свободные концы выводятся наружу через перфорационные отверстия.

Во втором случае осуществляется коррекция дефекта заднего влагалищного сегмента (задний пролифт) за счет реконструкции ректовагинальной перегородки (фасции Деновилье). После продольного рассечения задней стенки влагалища проводится широкая латеральная диссекция до обнажения крестцово-остистых связок с обеих сторон на уровне седалищной ости. «Т-образный» имплантат своей центральной частью устанавливается над прямой кишкой, а свободные концы с помощью специального проводника выводятся трансглютеально и фиксируются за счет проведения сквозь крестцово-остистую связку и копчиковую мышцу.

Всего c применением синтетических эндопротезов было прооперировано 24 женщины. При этом использовались следующие комбинации хирургических процедур в зависимости от сочетания дефектов влагалищной анатомии: 

Ø  MESH-сакровагинопексия + передняя и задняя кольпоррафия – 5;

Ø  MESH-сакровагинопексия + трансобтураторная MESH-вагинопексия – 9;

Ø  MESH-сакровагинопексия + трансобтураторная MESH-вагинопексия + крестцово-остистая MESH-вагинопексия (Prolift total) – 2;

Ø  Трансобтураторная MESH-вагинопексия + крестцово-остистая MESH-вагинопексия (Prolift total) – 8.

Послеоперационное ведение данных больных было активным, вставать разрешалось на следующий день после операции. Длительность пребывания в стационаре составляла 4 - 7 дней.

Отдаленные результаты у всех прооперированных пациенток контролировались в сроках от 3 лет до 6 месяцев.  В группе больных с применением окклюзивных хирургических методов было отмечено 4 случая (16,7%) рецидивов, при применении крестцово-остистой кольпопексии – 2 (12,5%). Необходимо отметить, что при применении крестцово-остистой кольпопексии фиксация апикального отдела была во всех случаях адекватной, а имевшие место рецидивы касались переднего сегмента с формированием цистоцеле.

В группе больных с применением синтетических эндопротезов рецидивов заболевания не было. Вместе с тем следует указать, что у 2 пациенток (8,3%) отмечены осложнения, специфичные для использованных методов хирургического лечения, а именно эрозия слизистой влагалища. Данные осложнения потребовали удаления участков трансплантата в месте образования эрозии. Анализ причин возникновения осложнений показал, что во всех случаях был нарушен основной принцип пластической хирургии – создание чрезмерного натяжения сшиваемых тканей, что явилось причиной ишемии и образования пролежней.

ВЫВОДЫ

При выборе методов хирургического лечения постгистерэктомического пролапса патогенетически обоснованным является применение операций, направленных на формирование новых точек фиксации влагалища к жестким тазовым структурам (мыс крестца, крестцово-остистая связка, запирательная мембрана) и создание «неофасции».

ЛИТЕРАТУРА

1. Процепко А.А., Гладчук И.З., Каюк В.Г. Предотвратим ли постгистерэктомический  пролапс // Репродуктивное здоровье женщины. – 2004. - №2. – С. 151-156.

2. Мірович Є.Д. Патогенетична профілактика та реабілітація при опущеннях та випаданнях внутрішніх статевих органів у жінок групи ризику: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. – Одеса, 2008. – 39 с.  

3. Процепко О.О. Хірургічне лікування та інтраопераційна профілактика генітального пролапса: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. – Одеса, 2007. – 37 с.

4. Петрова В.Д., Буянова С.Н., Иоселиани М.Н.,  и др. Тактика лечения больных с выпадением купола влагалища после гистерэктомий // Акушерство и гинекология. – 2000. – № 4. – С. 50-52.

5. Запорожан В.Н., Процепко А.А. Генитальный пролапс – новый взгляд на старую проблему // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. - № 4. – С. 76-81.