понедельник, 25 апреля 2016 г.

Опыт применения синтетических материалов в хирургии тазового дна

Причиной возникновения генитального пролапса является несостоятельность соединительнотканных структур фасциально-лигаментарного аппарата осуществляющего фиксацию и поддержку женских внутренних половых органов в противовес внутрибрюшному давлению. На основании биомеханического анализа нормальной утеровагинальной поддержки  J. ODeLancey [1] разделил ее на три уровня.

Проксимальный вагинальный уровень удерживает влагалище и матку в физиологичном положении близко к стенкам таза связками паракольпиума. Основную поддерживающую функцию при этом выполняют кардинальные и крестцово-маточные связки. Нарушения данного уровня поддержки ведут к развитию метроцеле и проксимального ректоцеле.
Средний вагинальный уровень удерживает среднюю часть влагалища между мочевым пузырем и прямой кишкой благодаря латеральному прикреплению пубоцервикальной фасции к стенке таза через arcus tendineus fascia pelvis спереди и латеральным прикреплением ректовагинальной перегородки к фасции седалищно-копчиковой мышцы сзади. На этом уровне горизонтально-поперечное прикрепление влагалища обеспечивает переднюю поддержку мочевого пузыря и заднюю поддержку прямой кишки. Нарушения данного уровня ведут к паравагинальным и параректальным дефектам и развитию цистоцеле и ректоцеле.
На дистальном вагинальном уровне пубоцервикальная фасция сливается с урогенитальной диафрагмой, а ректовагинальная перегородка с сухожильным центром промежности. Повреждение данного уровня в его передней части приводит к уретроцеле и развитию стрессового недержания мочи, в задней – к укорочению промежности.
Исходя из понимания механизмов континенции тазовых органов, задачей хирургического лечения генитального пролапса является диагностика в каждом конкретном случае имеющихся дефектов влагалищной анатомии и определение комбинации хирургических методов, позволяющих осуществлять их коррекцию [2].
Вместе с тем, на сегодняшний день «золотым стандартом» в лечении генитального пролапса является производство влагалищной экстирпации матки с одновременной передней и задней кольпоррафией и леватороперинеопластикой. Стратегия трансвагинальной экстирпации в этом случае заключается в попытке выделения связочного аппарата матки, параметрия и паракольпиума для более проксимальной фиксации культи влагалища с целью восстановления анатомических соотношений влагалища и прилегающих органов Задачей передней и задней кольпоррафии является удаление излишков перерастянутых стенок влагалища с окружающими их фасциями. Выполнение данной комбинации хирургических процедур всем больным без учета имеющихся дефектов вагинальной анатомии не соответствует принципам индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Кроме того, при выполнении данных процедур коррекция дефектов осуществляется за счет структур, несостоятельность которых непосредственно привела к развитию заболевания. Данное обстоятельство обусловливает высокую частоту рецидивов, количество которых согласно данных литературы достигает 30% [3].
Перспективным направлением снижения частоты рецидивов генитального пролапса после его хирургического лечения является замещение несостоятельного фасциально-лигаментарного аппарата тазовых органов синтетическими материалами, получивших в последние годы широкое распространение в тазовой хирургии. Данные материалы, представляющие собой  различные полипропилены и получивших общее название  MESH, отличаются высокой прочностью, эластичностью, инертностью, устойчивостью к образованию бактерий, и при этом способствуют адгезии фибробластов и формированию соединительной ткани [4].
Целью данной работы было обобщение результатов применения синтетических материалов, широко используемых в клинике с 2006 года.
Материал и методы.
За период 2006 по 2009 годы с использованием синтетических материалов было прооперировано 87 пациенток, страдающих пролапсом тазовых органов. Возраст больных колебался от 33 до 76 лет (средний возраст 58,3 лет). Женщин репродуктивного возраста было 28 (32,2%), в том числе после ранее произведенных гистерэктомий - 6. Показанием к оперативному лечению у всех пациенток было наличие генитального пролапса III и IY ст., в соответствии с международной классификацией POP-Q. Изолированные дефекты влагалищной анатомии были определены у 12 больных (метроцеле с элонгацией шейки матки – 4, цистоцеле – 8),  комбинированные – у 75.  У 25 женщин имел место постгистерэктомический пролапс, в том числе первичный после производства супрацервикальной гистерэктомии - у 11, первичный после производства тотальной гистерэктомии – у 3 и рецидивный после хирургического лечения генитального пролапса – у 11. У 4 пациенток с постгистерэктомическим пролапсом тазовых органов было отмечено энтероцеле.
В соответствии с дефектоспецифической концепцией выбора метода реконструкции различных отделов влагалищной анатомии нами применялись следующие хирургические процедуры с использованием полипропиленовых эндопротезов: для реконструкции апикального сегмента – субапоневротическая MESH-вагинопексия, MESH-сакровагинопексия; для реконструкции переднего сегмента – трансобтураторная MESH-вагинопексия (передний пролифт); для реконструкции заднего сегмента – крестцово-остистая MESH-вагинопексия (задний пролифт).
Субапоневротическая MESH-вагинопексия выполняется комбинированным влагалищно-лапароскопическим доступом. На влагалищном этапе в случае удаления матки два проленовых лоскута фиксируются к культям кардинальных связок изнутри и оставляются в брюшной полости. В последующем после ушивания брюшной полости купол влагалища также фиксируется к кардинальным связкам снаружи. В случае выполнения органосохраняющих операций производится задняя кольпотомия и проленовые лоскуты фиксируются к крестцово-маточным связкам. На лапароскопическом этапе проленовые лоскуты выводятся из брюшной полости экстраперитонеально через боковые проколы, затем через сформированные над апоневрозом тоннели проводятся навстречу друг другу и сшиваются между собой.
MESH-сакровагинопексия также выполняется комбинированным влагалищно-лапароскопическим доступом. В отличие от предыдущей операции на влагалищном этапе используется один проленовый лоскут. На лапароскопическом этапе проленовый лоскут через тоннель, проложенный под париетальной брюшиной, проводится к мысу крестца и фиксируется к поперечной пресакральной связке.
Концепция операций трансобтураторной и крестцово-остистой MESH-вагинопексии заключается в замене старой несостоятельной фасции на новую, с фиксацией ее к прочным структурам малого таза, т.е. в создании «неофасции».
В первом случае осуществляется коррекция дефекта переднего влагалищного сегмента (передний пролифт) за счет реконструкции пубоцервикальной фасции. После продольного рассечения и широкой диссекции передней стенки влагалища от мочевого пузыря в стороны до паравагинального пространства пальцами проникают к внутренней поверхности запирательной мембраны. Затем снаружи с каждой стороны дважды перфорируют специальными проводниками наружную запирательную мышцу и запирательную мембрану. «Н-образный» проленовый лоскут центральной своей частью устанавливается без натяжения над мочевым пузырем, а свободные концы выводятся наружу через перфорационные отверстия.
Во втором случае осуществляется коррекция дефекта заднего влагалищного сегмента (задний пролифт) за счет реконструкции ректовагинальной перегородки (фасции Деновилье). После продольного рассечения задней стенки влагалища проводится широкая латеральная диссекция до обнажения крестцово-остистых связок с обеих сторон на уровне седалищной ости. «Т-образный» имплантат своей центральной частью устанавливается над прямой кишкой, а свободные концы с помощью специального проводника выводятся трансглютеально и фиксируются за счет проведения сквозь крестцово-остистую связку и копчиковую мышцу.
Оперативное лечение пациенток с изолированными дефектами влагалищной анатомии заключалось в применении следующих хирургических процедур. У четырех женщин с метроцеле, обусловленным элонгацией шейки матки, были выполнены клиновидные ампутации шейки матки с дополнительным укреплением апикального отдела методом субапоневротической MESH-вагинопексии. Хирургическое лечение восьми больных с наличием паравагинальных дефектов передней стенки влагалища и цистоцеле заключалось в производстве трансобтураторной MESH-вагинопексии.
У 50 больных первичным генитальным пролапсом, с наличием комбинированных дефектов влагалищной анатомии, были выполнены следующие комбинации методов коррекции заболевания:
Ø  MESH-сакровагинопексия + передняя и задняя кольпоррафия – 7;
Ø  MESH-сакровагинопексия + трансобтураторная MESH-вагинопексия – 3;
Ø  Субапоневротическая MESH-вагинопексия + передняя и задняя кольпоррафия – 9;
Ø  Субапоневротическая MESH-вагинопексия + трансобтураторная MESH-вагинопексия – 2;
Ø  Трансобтураторная MESH-вагинопексия + крестцово-остистая MESH-вагинопексия (Prolift total) – 15;
Ø   Влагалищная экстирпация матки + передняя кольпоррафия + крестцово-остистая MESH-вагинопексия – 1;
Ø  Влагалищная экстирпация матки + передняя и задняя кольпоррафия + субапоневротическая MESH-вагинопексия – 13.
Необходимо отметить, что влагалищная экстирпация матки была произведена только лишь тем больным, у которых имела место патология матки или шейки и ни разу не применялась у пациенток репродуктивного возраста.
Наибольшую сложность представлял выбор комбинации методов коррекции нарушений влагалищной анатомии у пациенток с постгистерэктомическим пролапсом тазовых органов. Вместе с тем, набор хирургических процедур в этой группе женщин соответствовал группе с наличием комбинированных дефектов влагалищной анатомии. Всего было произведено:
Ø  MESH-сакровагинопексия + передняя и задняя кольпоррафия – 3;
Ø  MESH-сакровагинопексия + трансобтураторная MESH-вагинопексия – 1;
Ø  MESH-сакровагинопексия + трансобтураторная MESH-вагинопексия + крестцово-остистая MESH-вагинопексия (Prolift total) – 2;
Ø  Субапоневротическая MESH-вагинопексия + передняя и задняя кольпоррафия – 2;
Ø  Субапоневротическая MESH-вагинопексия + трансобтураторная MESH-вагинопексия – 9;
Ø  Трансобтураторная MESH-вагинопексия + крестцово-остистая MESH-вагинопексия (Prolift total) – 8.
Кроме того, у 8 пациенток данной группы с наличием постгистерэктомического пролапса после произведенных ранее супрацервикальных гистерэктомий была выполнена экстирпация культи шейки матки. Данная процедура была необходима на этапе вхождения в брюшную полость с целью последующей фиксации влагалищного свода.
Отдаленные результаты применения вышеуказанных методов оценивались в сроки от 3 лет до 3 месяцев на основании исследования вагинального профиля в соответствии с количественной классификацией POP-Q.
Результаты
Длительность операции колебалась от 70 до 190 мин и зависела от объема оперативного вмешательства. Операции с использованием только влагалищного доступа проводились под перидуральной анестезией, при применении влагалищно-лапароскопического доступа – под эндотрахеальным наркозом. Во время всех оперативных вмешательств применялась антибиотикопрофилактика. Интраоперационных осложнений отмечено не было. Кровопотеря во время операции колебалась от 200 до 600 мл и в среднем составила 390 мл. В раннем послеоперационном периоде у всех пациенток отмечалась субфебрильная температурная реакция, которая продолжалась от 1 до 5 суток. Других осложнений раннего послеоперационного периода не было. Сроки пребывания больных в стационаре варьировали от 4 до 7 суток и в среднем составили 5,9 дней.
За период наблюдения случаев рецидива опущения не отмечено. Вместе с тем необходимо отметить, что у 4 пациенток (4,6%) отмечены осложнения, специфичные для использованных методов хирургического лечения. Два случая связаны с образованием эрозии слизистой влагалища, что потребовало удаления участков трансплантата. В одном случае имел место лигатурный свищ, сформировавшийся в результате позднего снятия швов в месте фиксации проленового лоскута в перианальной области после операции крестцово-остистой MESH-вагинопексии. Анализ причин возникновения данных осложнений показал, что во всех случаях был нарушен основной принцип пластической хирургии – создание чрезмерного натяжения сшиваемых тканей, что явилось причиной ишемии и образования пролежней. Еще один случай был связан с гематомой передней брюшной стенки после произведенной субапоневротической MESH-вагинопексии.
Выводы
Результаты применения синтетических материалов в хирургическом лечении пролапса тазовых органов подтвердили их надежность и патогенетическую обоснованность. В настоящее время имеются методики, позволяющие корригировать дефекты анатомии всех отделов влагалища.

1.                DeLancey  J. O. Anatomy and biomechanics of genital prolapse // Clin. Obstet. Gynecol. – 1993. – Vol. 36, № 5. – P. 897-909.
2.                Запорожан В.Н., Процепко А.А. Генитальный пролапс – новый взгляд на старую проблему // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. - № 4. – С. 76-81.
3.                Попов А.А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: Дис. … докт. мед. наук: 14.00.01. – М., 2001. – 178 с.
4.                Краснопольский В.И., Попов А.А., Буянова С.Н., и др. Синтетические материалы в хирургии тазового дна // Акушерство и гинекология. – 2003. - №6. – С.36-39.

Ye.D.  Mirovich, D.Yu.  Mirovich, Ye.Ye. Mirovich, S.V. Zeliuk
EXPERIENCE of SYNTHETIC MATERIAL USING in PELVIC FLOOR SURGERY
Central City Clinical Hospital № 6, Donetsk
Donetsk National Medical University named after M. Gorky
Key words: genital prolapse, synthetic material.

In the work the generalization of results of synthetic material using at surgical treatment in 87 patients with pelvic organ prolapse is done. With the aim to reconstruct the apical segment MESH-sacrovaginopexy and subaponeurotic MESH-vaginopexy were used, to reconstruct the anterior one the transobturator MESH-vaginopexy (anterior prolift) was used, to reconstruct posterior one sacrospinal MESH-vaginopexy (posterior prolift) was used. The results got proved reliability of synthetic material using with the aim to correct vaginal anatomy failures at different stages of its support.



пролапс вагинальный доступ сакровагинопексия лапароскопия

пролапс вагинальный доступ сакровагинопексия лапароскопия

пролапс вагинальный доступ сакровагинопексия лапароскопия

пролапс вагинальный доступ сакровагинопексия лапароскопия

врач гинеколог

Комментариев нет :

Оставить Комментарий или Отзыв