пятница, 29 апреля 2016 г.

Использование лапароскопического доступа для дополнительной фиксации купола влагалища в хирургии генитального пролапса

Мирович Е.Д., Мирович Е.Е., Шериф Вассеф
г. Донецк
В течение ряда последних лет в хирургическом лечении генитального пролапса наметились тенденции к использованию малоинвазивных технологий. Вместе с тем, не снижается актуальность разработки мероприятий, направленных на снижение количества рецидивов заболевания, количество которых остается высоким и достигает 30% [1].
Высокая частота рецидивов пролапса после его хирургического лечения в основном обусловлена тем, что в большинстве применяемых методов с целью реконструкции нормального взаиморасположения тазовых органов используются те же собственные соединительнотканные структуры, несостоятельность которых служит причиной возникновения самого заболевания [2]. В связи с этим перспективным направлением снижения количества рецидивов является применение синтетических эндопротезов, представляющих собой различные полипропилены и получивших общее название  MESH. Данные материалы используются для фасциальной реконструкции при дефектах анатомии переднего и заднего сегментов влагалища (передний и задний пролифт) [3]. С целью фиксации апикального сегмента разработана методика MESH-сакровагинопексии, выполняемая как трансабдоминальным, так и лапароскопическим доступом [4]. Вместе с тем, данная хирургическая процедура является достаточно травматичной, технически сложной и имеет ограничения у пациенток с варикозным расширением вен малого таза и выраженным ожирением.
В связи с вышеизложенным, с целью дополнительной фиксации купола влагалища у больных, составляющих группу риска развития рецидивов, нами применяется лапароскопическая версия апоневротической вагинопексии [5] с использованием синтетического лоскута из  сетки MESH-пролен. Методика операции состоит из трех этапов. На первом этапе во время производства влагалищной экстирпации матки с внутренней стороны обеих кардинальных связок, к которым в последующем фиксируется купол влагалища, пришиваются полоски сетки и оставляются в брюшной полости. Второй этап – проведение лоскутов осуществляется при лапароскопии. С обеих сторон,  экстраперитонеально, эндоскопическим зажимом формируются туннели от места прокола в подвздошной области до уровня широких связок матки, где осуществляется перфорация брюшины. Свободные концы лоскутов захватываются и выводятся на переднюю брюшную стенку. Третий этап осуществляется путем формирования тоннеля над апоневрозом наружных косых мышц живота между двумя отрезками лоскута. Свободные части лоскутов сшиваются между собой в состоянии умеренного натяжения. 
Целью данной работы явилось определение эффективности предлагаемого метода дополнительной фиксации купола влагалища.
Материалы и методы исследования.
Для решения поставленной задачи изучены результаты применения лапароскопической апоневротической MESH-вагинопексии после влагалищной экстирпации матки у 37 женщин с пролапсом тазовых органов III и IY ст. Возраст больных колебался от 49 до 77 лет (средний возраст составил 64,8+1,4 лет). Сравнение отдаленных результатов лечения было проведено с группой пациенток из 91 женщины (средний возраст 63,4+0,7 лет) после производства влагалищной экстирпации матки без дополнительной фиксации купола влагалища. Исследуемые группы были стандартизированы между собой по наличию факторов риска развития рецидивов [6] и достоверно не различались.
 Анализ отдаленных результатов коррекции влагалищной анатомии был проведен через два года после хирургического лечения путем определения частоты рецидивов заболевания, требующих хирургической коррекции, случаев с недостаточно корригированными или частично рецидивировавшими дефектами анатомии, не требующих лечения и изучения вагинального профиля [7].
Результаты исследования.
При применении метода лапароскопической апоневротической MESH-вагинопексии интра-и-послеоперационных осложнений не было. Средняя продолжительность выполнения операции составила 18,4+4,7 мин. Дополнительная кровопотеря отсутствовала.
Анализ отдаленных результатов лечения показал, что в обеих группах больных отсутствовали рецидивы генитального пролапса, требующие хирургического лечения. При изучении вагинального профиля установлено наличие частично рецидивировавших дефектов: переднего сегмента у 6 больных первой группы (16,22+4,46%) и у 16 – второй (17,58+3,18%) (P>0,05); заднего сегмента у 1 (2,7+3,88%) и у 5 (5,49+3,12%) (P>0,05), соответственно. Смещение купола влагалища в сторону гименального кольца отсутствовало у всех больных первой группы (0+3,48%), во второй группе – было диагностировано у 7 пациенток (7,69+2,86%) (P<0 span="">
Заключение.
Таким образом, применение апоневротической MESH-вагинопексии лапароскопическим доступом в качестве метода дополнительной фиксации купола влагалища после выполнения влагалищной экстирпации матки способствует достоверному снижению количества частично рецидивировавших дефектов апикального сегмента влагалища.  Положительными свойствами метода являются: техническая простота, быстрота выполнения, проведение лоскутов в безсосудистой зоне, что предупреждает развитие геморрагических и, соответственно гнойных осложнений, использование синтетического материала, что позволяет применять метод при несостоятельности собственной соединительной ткани и у ранее оперированных больных.


Литература
1.                Макаров О.В. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки и влагалища // Акушерство и гинекология. – 2001. - №3. – С.59-60.
2.                Мірович Є.Д. Патогенетична профілактика та реабілітація при опущеннях і випадіннях внутрішніх статевих органів у жінок групи ризику: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. – Одеса, 2008. – 38 с.
3.                Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Плаксина Н.Д. и др. Первый клинический опыт использования системы пролифт для реконструкции тазового дна при хирургическом лечении опущения и выпадения внутренних половых органов // Акушерство и гинекология. – 2007. - №2. – С.61-63.
4.                Попов А.А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: Дис. … докт. мед. наук: 14.00.01. – М., 2001. – 178 с.
5.                Рижинашвили И.Д. Хирургическое лечение опущений и выпадений матки и влагалища с использованием апоневротического лоскута: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1991. – 24 с.
6.                Мирович Е.Д. Прогностические критерии риска развития рецидивов после хирургического лечения генитального пролапса //  Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: «Інтермед», 2007. – С.453-456.
7.                Процепко О.О. Хірургічне лікування та інтраопераційна профілактика генітального пролапса: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. – Одеса, 2007. – 37 с.


врач гинеколог

Комментариев нет :

Оставить Комментарий или Отзыв