пятница, 29 апреля 2016 г.

Современные принципы хирургического лечения генитального пролапса

УДК 618.1-007.44-089.12/.15
Центральная городская клиническая больница №6, г. Донецк
Ключевые слова: генитальныйпролапс, хирургическое лечение.
В структуре гинекологической заболеваемости пролапс тазовых органов занимает одно из важнейших мест. По данным литературы частота данной патологии составляет 28-39% [1]. Несмотря на то, что существует огромное количество методов хирургической коррекции, рецидивы возникают у 2,3-33 % пациенток [2].  Основные причины развития рецидивов две: неадекватный выбор методов хирургического лечения  и использование с целью коррекции собственных соединительнотканных структур, несостоятельность которых привела к возникновению заболевания [3, 4].

В связи с этим проблема выбора адекватного хирургического лечения является очень актуальной.
При выборе объема оперативного лечения должны быть решены следующие задачи:
-  Восстановление архитектоники малого таза.
- Сохранение сексуальной и детородной функций у женщин репродуктивного возраста.
- Ликвидация неприятных симптомов, характерных для данной патологии.
- Предотвращение рецидивов и появления новых функциональных нарушений со стороны смежных органов.
Детальное клиническое обследование пациенток с тазовыми пролапсами является основной составляющей успешного лечения. Опрос включает сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни. При выяснении жалоб больной дополнительно уточняется состояние функции тазовых органов (мочевыделительной, пищеварительной системы, сексуальной функции), наличие и характер климактерических нарушений.
Исследование гинекологического статуса включает определение состояния слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки, позиции шейки матки по отношению к входу во влагалище и ее длины, размеров и подвижности матки, наличия опухолей яичников. По показаниям производится ультразвуковое исследование органов малого таза.
Изучение вагинального профиля  и диагностика генитального пролапса проводятся с использованием количественной класси­фикации POP-Q [5]. При этом определяется расположение девяти контрольных точек на стенках влагалища и шейки матки относительно плоскости гименального кольца, которое является наиболее фиксированной и легко опреде­ляемой структурой. Исследование выполняется при проведении пробы Вальсальвы. Позиция точек, расположенных над плоскостью гимена, обозначается со знаком «минус», ниже гимена - со знаком «плюс». Любая структура, находящаяся на уровне гимена, имеет нулевую позицию.
Распределение по стадиям генитального пролапса проводится на основании  позиции наиболее нисходящей точки (передней, задней стенки влагалища, шейки матки или купола влагалища) Помимо изучения вагинального профиля оценивается позиция мочевого пузыря и выраженность цистоцеле. Определяется состояние мышц тазового дна, кожи промежности, наличие и степень ректоцеле. Дополнительные данные о состоянии ректовагинальной перего­родки и сфинктера получают при пальцевом исследовании ампулы прямой кишки.
Для осуществления правильного выбора метода хирургической коррекции необходимо четкое представление об анатомических структурах, ответственных за континенцию тазовых органов. На основании биомеханического анализа нормальной утеровагинальной поддержки Де Ленси разделил их на 3 уровня [6].
1 Проксимальный вагинальный уровень (верхняя треть влагалища).   Основная поддержка верхней трети влагалища осуществляется за счет крестцово-маточных и кардинальных связок. Нарушения на этом уровне поддержки приводят к развитию метроцеле и энтероцеле.
2. Средний вагинальный уровень (средняя треть влагалища). В этой части влагалище удерживается между мочевым пузырем и прямой кишкой благодаря латеральному прикреплению пубоцервикальной фасции к тазовой стенке через  arcus tendineus fascia pelvis спереди и латеральному прикреплению ректовагинальной перегородки к фасции подвздошно-копчиковой мышцы сзади. При повреждениях на этом уровне возникают паравагинальные и параректальные дефекты.
3. Дистальный вагинальный уровень (нижняя треть влагалища). На этом уровне пубоцервикальная фасция сливается с урогенитальной диафрагмой, а ректовагинальная перегородка граничит с промежностью, латерально нижняя часть влагалища граничит с фасцией, покрывающей медиальный край лобково-копчиковой мышцы. Повреждения в передней части этого уровня приводят к недержанию мочи, в центральной - к цистоцеле и ректоцеле, в задней - к укорочению промежности.
Пролапс передней стенки влагалища имеет такие компоненты, как цистоцеле, уретроцеле, паравагинальные дефекты, метроцеле. Паравагинальные дефекты  передней стенки влагалища могут возникать в 4 участках и комбинироваться друг с другом.
1)                 Латеральный - на границе пубоцервикальной фасции и arcus tendineus fascia pelvis.
2)                 Поперечный – спереди шейки матки, в месте, где пубоцервикальная фасция сливается с перицервикальным кольцом связок, или,  после гистерэктомии, с культей влагалища.
3)                 Центральный – возникает вследствие ослабления пубоцервикальной фасции.
4)                 Дистальный – в месте перфорации уретрой урогенитальной диафрагмы.
К дефектам задней вагинальной стенки относятся ректоцеле, ентероцеле и их комбинация.
Данная концепция является очень важной, поскольку при неправильной  диагностики дефектов фасциальной поддержки влагалища, будет произведена неадекватная коррекция и конечный результат операции будет неудовлетворительный.
В связи с большим количеством вариантов комбинаций нарушений фиксации матки и различных отделов влагалищной трубки, влагалищная экстирпация матки с передней и задней кольпоррафией,  являющиеся на сегодняшний день «золотым стандартом» в хирургическом лечении генитального пролапса, не могут решить задачу адекватной коррекции дефектов влагалищной анатомии во всех случаях. Поэтому в данной работе мы рассмотрим другие варианты хирургической коррекции в зависимости от механизмов развития этой патологии и анатомии пролапса.
На сегодняшний день существует более 200 способов хирургического лечения пролапса гениталий. По своей сути их можно разделить на 3 типа:
1.                  Окклюзионные операции (передняя и задняя кольпоррафия, срединная кольпоррафия Ле Форта, кольпэктомия и полный кольпоклейзис) – операции, направленные на частичную или полную облитерацию влагалища.
2.                  Слинговые операции – билатеральная фиксация внутренних половых органов по типу «гамака» [7].
3.                  Реконструктивные операции, направленные на восстановление интегральности каждого сегмента влагалища.
Окклюзионные  операции в настоящее время практически не используются, так как в основном пациентки хотят сохранить коитальную функцию влагалища. Преимущество этих операций в том, что они являются достаточно простыми и выполняются в короткий промежуток времени, что позволяет их использовать у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией.
  При применении слинговых операций отмечают очень хорошие результаты,  так как, во-первых, они малоинвазивны, а во-вторых, при этих методах используются проленовые  эндопротезы. Поскольку по данным литературы частота рецидивов прямо зависит от состояния собственной соединительной ткани, можно сделать вывод, что реконструкция мышечно-связочного аппарата не будет достаточно эффективной  без дополнительных механизмов фиксации. То есть при выраженной соединительнотканной недостаточности необходимо использование синтетических материалов.
Реконструктивные операции хороши тем, что в зависимости от наличия дефектов переднего, заднего, апикального сегментов влагалища либо их комбинаций, выбирается объем оперативного лечения. То есть для каждой пациентки метод хирургического лечения подбирается  индивидуально.
Реконструкция апикального сегмента влагалища.
Как уже описывалось выше, за фиксацию этого отдела отвечает крестцово-маточный комплекс и кардинальные связки. Поэтому основным методом хирургического лечения является фиксация апикального отдела к крестцово-маточным связкам. Однако, если эти связки перерастянуты, то необходимо производить фиксацию к более проксимальным отделам. Эта методика получила название -  «кульдопластика по Мак-Коллу» [8].
 Отмечены хорошие результаты после сакроспинальной  кольпосуспензии. В этой операции производится одно- или двухсторонняя фиксация купола влагалища к сакроспинальной связке, которая соединяет крестец  и седалищную ость. Преимуществом этой операции является то, что ее можно произвести без удаления матки [9].
Также для коррекции апикального отдела влагалища используется инфракокцигеальная  кольпосуспензия или  «задний слинг» [10].  Реконструкция производится при помощи Т – образной проленовой сетки, горизонтальная часть которой проводится через толщу m. levator ani при помощи специального  проводника. Эта операция является очень безопасной и мало инвазивной.
При укорочении влагалища вследствие предыдущих влагалищных операций, или при значительной несостоятельности поддерживающих тазовых механизмов используется трансабдоминальная сакровагинопексия. При этой операции купол влагалища фиксируется при помощи проленовой сетки к крестцу. Недостатки метода связаны с трансабдоминальным доступом и риском эрозии сетки во влагалище.
Кроме влагалищного и трансабдоминального доступа коррекция апикального отдела влагалища может быть произведена лапароскопически. Применяют такие операции, как  лапароскопическая сакроспинальная кольпосуспензия, высокая лапароскопическая кольпосуспензия по Мак-Коллу и лапароскопическая сакровагинопексия [1].
Реконструкция переднего сегмента влагалища.
Дефект передней стенки влагалища встречается в практике чаще всего. Для коррекции этого дефекта  используют переднюю кольпоррафию. Суть этой операции заключается в реконструкции пубоцервикальной фасции. Чтобы достигнуть более надежного результата производят переднюю кольпоррафию с использованием синтетического трансплантата. Так как для дефектов передней стенки влагалища характерен такой симптом, как недержание мочи, то в сочетании с кольпоррафией необходимо производить слинговые операции, такие как  TVT и  TVT-O.
Реконструкция заднего сегмента влагалища. К дефектам задней стенки влагалища относятся энтероцеле, ректоцеле  и их комбинация. Энтероцеле является типичной грыжей, поэтому метод лечения заключается в идентификации фасциального дефекта, производстве дисекции и эксцизии перитонеального мешка, редукции его интраабдоминального содержимого и закрытии дефекта. Для коррекции ректоцеле используют заднюю кольпоррафию, леваторопластику. При  производстве леваторопластики, необходимо помнить о том, что последствием этой операции может быть диспареуния  из-за чрезмерного сужения влагалища.
Описывая способы хирургической коррекции генитального пролапса нельзя не упомянуть о таком перспективном методе, как пролифт [11]. Система Пролифт используется для реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна, она включает в себя сетчатые имплантанты, выполненные из полипроленового материала Prolen Soft и набор инструментов, предназначенных для установки сетки. Концепция этого метода заключается в формировании новой искусственной фасции вместо несостоятельной старой, что позволяет создать надежную опору для мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки. Для пластики цистоцеле используется трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и проксимальную части arcus tendineus. Задняя стенка укрепляется протезом, проведенным через сакроспинальную связку при помощи специального перфоратора. Этот способ имеет такие преимущества, как малая травматичность, хороший косметический эффект, эффективность, возможность выполнения под эпидуральной анестезией.
Таким образом, современные тенденции хирургии пролапса тазовых органов заключаются в четкой, раздельной диагностике всех имеющихся нарушений утеровагинальной поддержки и индивидуальном выборе для каждой конкретной пациентки комбинации методов хирургической коррекции дефектов вагинальной анатомии. С учетом несостоятельности собственных соединительнотканных структур, перспективным направлением является широкое применение методов фиксации к жестким тазовым образованиям и использование синтетических материалов с целью создания «неофасции».  
Литература.
1.                  Попов А.А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: Дис. … докт. мед. наук: 14.00.01. – М., 2001. – 178 c.
2.                  Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И. Пролапс тазовых органов. – С-пб. Н-Л, 2003. – 14 с.
3.                  Процепко О.О. Хірургічне лікування та інтраопераційна профілактика генітального пролапса: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. – Одеса, 2007. – 37 с.
4.                  Мірович Є.Д. Патогенетична профілактика та реабілітація при опущеннях і випадіннях внутрішніх статевих органів у жінок групи ризику: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. – Одеса, 2008. – 39 с.
5.                 Bump R.C., Mattiasson A., Brubaker L.P. et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1996. – Vol. 175. – P. 10-17.
6.                 DeLancey, J. O. Anatomy and biomechanics of genital prolapse // Clin. Obstet. Gynecol. – 1993. – Vol. 36, № 5. – P. 897-909.
7.                   Krissi H., Stanton S.L. Bilateral iliococcygeal fixation for vaginal vault prolapse and enterocele repair using a new suturing device--the digital needle driver // Br. J. Obstet. Gynecol. – 2005. - Vol. 112, 8. – P. 1145-1149.
8.                  Colombo M., Milani R. Sacrospinous ligament fixation and modified McCall culdoplasty during vaginal hysterectomy for advanced uterovaginal prolapse // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1998. - Vol. 179, 1. – P. 13-20.
9.                  Гладчук И.З., Процепко А.А., Захаренко И.Л. Применение сакроспинальной кольпосуспензии в лечении рецидивных пролапсов гениталий // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: «Інтермед», 2004. – С.105-110.
10.              Процепко О.О. Оперативне лікування генітального пролапсу // Одеський медичний журнал. – 2006. -  №5. – С. 51-57.

11.              Краснопольский В.И., Попов А.А. Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (метод  пролифт) – новый взгляд на хирургию опущения и выпадения внутренних половых органов // Акушерство и гинекология. – 2007. - №2. – С. 51-55.
врач гинеколог

Комментариев нет :

Оставить Комментарий или Отзыв