Сравнительная оценка различных малоинвазивных методов хирургического лечения миомы матки

Автор : Мирович Е.Д, Мирович Е.Е.

Миома матки относится к широко распространенным заболеваниям и занимает одно из ведущих мест среди патологии репродуктивной системы. По данным литературы, миома матки встречается у 15-17% женщин старше 30 лет, при этом до 75% больных подвергаются оперативному лечению [1, 2].

Подавляющее большинство всех оперативных вмешательств приходится на радикальные операции – тотальную и субтотальную гистерэктомию. В настоящее время от 70 до 80% гистерэктомий выполняется трансабдоминальным доступом [3]. Основным достоинством абдоминальной экстирпации матки является возможность выполнения операции при любых условиях. Однако данному методу присущи серьезные недостатки. Это в первую очередь большая травматичность, когда хирургический доступ бывает травматичнее непосредственно самой операции. Плохой косметический эффект, продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде, большие сроки реабилитации, высокая частота послеоперационных осложнений, в том числе обусловленных операционным доступом, и наличие осложнений позднего послеоперационного периода (спаечная болезнь, болевой синдром) диктуют необходимость более широкого использования малоинвазивных вмешательств у данных больных. Такими вмешательствами являются операции с использованием трансвагинального и лапароскопического доступа.

К неоспоримым достоинствам влагалищного доступа можно отнести значительно меньшую травматизацию, хороший косметический эффект, короткие сроки пребывания в стационаре и реабилитации, низкую частоту послеоперационных осложнений и отсутствие осложнений позднего послеоперационного периода [4]. Однако влагалищный доступ тоже имеет свои недостатки. К таким недостаткам необходимо отнести отсутствие возможности полноценной ревизии вследствие небольшой площади операционного поля, высокий риск интраоперационных осложнений. Этот доступ имеет относительные противопоказания: большие размеры опухоли, узкое влагалище у нерожавших, создающее технические трудности при низведении матки, и эндометриоз, при котором необходима полноценная ревизия органов брюшной полости.

Лапароскопический доступ при проведении гистерэктомии характеризуется преимуществами, схожими с трансвагинальным доступом: низкая травматизация, хороший косметический эффект, короткие сроки послеоперационного пребывания в стационаре и реабилитации, низкая частота ранних и поздних послеоперационных осложнений [5]. Тем не менее, при выполнении лапароскопической гистерэктомии также существует высокий риск интраоперационных осложнений и относительным противопоказанием являются большие размеры опухоли.

Внедрение в практику комбинированного (влагалищного и лапароскопического) доступа позволяет решать проблемы, существующие при их изолированном применении. Лапароскопически ассистируемая влагалищная гистерэктомия показана при наличии у больных эндометриоза, спаечного процесса в малом тазу, заболеваний придатков матки, миомах больших размеров, при плохом низведении матки во время ее мобилизации.

Целью данной работы была сравнительная оценка применения различных малоинвазивных доступов при проведении радикальных операций по поводу миомы матки.

Материал и методы

Клиническое исследование включало 124 пациентки, которым было произведено радикальное хирургическое лечение миомы матки с использованием малоинвазивных технологий за период 2007 – 2008 г.г. В зависимости от применяемых хирургических доступов все больные были разделены на 4 группы. В первую группу вошли 54 женщины возрастом от 36 до 55 лет (средний возраст 47,3+1,7), которым была произведена влагалищная гистерэктомия (ВГ). Размеры матки соответствовали 9 – 14 нед. беременности (в среднем 10,9+0,8). У большинства пациенток данной группы также имела место сопутствующая патология шейки матки (дисплазия, фолликулярная гипертрофия, хронический цервицит, эндометриоз, грубые рубцовые изменения). Критерием отбора больных для проведения ВГ служили следующие факторы: выраженное ожирение, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, являющейся прямым или относительным противопоказанием для соблюдения условий лапароскопии (пневмоперитониум, положение Тренделенбурга, эндотрахеальный наркоз), опущение передней или задней стенки влагалища, требующие одномоментной их коррекции, многократные хирургические вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе. Условием для проведения операции было наличие подвижной матки. Влагалищная гистерэктомия во всех случаях производилась под перидуральной анестезией с применением стандартной методики «от параметриев», извлечение матки из брюшной полости осуществлялось после уменьшения ее размеров путем бифуркации с последующими миомэктомиями, либо интрамиометрального коринга – в зависимости от клинической ситуации. У 19 женщин  симультанно были проведены операции по коррекции нарушений поддержки передней или задней стенки влагалища и у 4 – стрессового недержания мочи. В 4 случаях были произведены цистовариоэктомии, в 7 – резекции одного или обоих яичников.

Во вторую группу были включены 31 женщина, у которых после исключения патологии шейки матки была выполнена лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия (ЛСЦГ). Возраст пациенток данной группы составил от 41 до 52 лет (средний возраст 46,1+1,2), размеры матки соответствовали 8 – 12 нед. беременности (в среднем 10,6+1,1).  Все операции, производимые с использованием лапароскопического доступа проводились по эндотрахеальным наркозом. Инструментальные порты при выполнении гистерэктомий, с целью осуществления возможности проведения тракций матки кверху, устанавливались в подвздошных областях несколько выше, чем при проведении операций на придатках матки. В зависимости от ситуации использовалось 2 или 3 инструментальных порта (третий порт – в надлобковой области). Связки и маточные сосуды пересекались ножницами после биполярной коагуляции. Отсечение матки от шейки производилось на уровне внутреннего зева с помощью монополярного крючка. Удаление препарата из брюшной полости при выполнении первых 12 операций осуществлялось методом бифуркации морцилляторным ножом, в последующем – с помощью электромеханического морциллятора диаметром 14 мм. В обязательном порядке производилась перитонизация путем наложения экстракорпорального кисетного шва нитью викрил № 0 или 1 на игле.

В третью группу вошло 12 пациенток, которым была выполнена лапароскопическая  гистерэктомия (ЛГ). Возраст женщин составил от 38 до 49 лет (средний возраст 44,9+4,7), размеры матки соответствовали 8 – 11 нед. беременности (в среднем 9,5+1,3).  Критерием отбора больных для проведения ЛГ служили наличие узкого влагалища, высокое расположение шейки матки при отсутствии подвижности матки в связи со спаечным процессом или наличием узлов, препятствующих ее смещению вниз, необходимость ревизии брюшной полости, сопутствующая патология придатков.  Операции производились  по стандартной методике. С целью сохранения пневмоперитониума перед вскрытием просвета влагалища в него вводилась стерильная резиновая перчатка, наполненная марлевым тампоном. Ушивание культи влагалища производилось путем наложения экстракорпорального кисетного шва нитью викрил № 0 или 1 на игле, захватывающего пубоцервикальную фасцию, передний и задний листок брюшины, крестцово-маточные и кардинальные связки.

ЛАВГ

При производстве ЛАВГ на влагалищном этапе часто возникаю кровотечения на этапе проведения перитонизации за счет прорезывания швов через коагулированные ткани, в связи с чем в настоящее время мы не производим коагуляцию маточных сосдов и кардинальных связок.

ЛГ- 12,  ВГ- 54, ЛАВГ- 27,СЦЛГ- 31.

Описание методов.

1.     Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщины и методы их коррекции): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2000. – 44 с.

2.     Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.П. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.; Медицина, 1999. – 310 с.

3.     Плеханов А.Н., Стрижедецкий В.В. Лапароскопически ассистируемая влагалищная гистерэктомия у пациенток с миомой матки больших размеров// Эндоскопическая хирургия. – 2004. - №3. – С. 48-52..

4.     Wingo P.A., Huezo C.T., Rubin G.L., Ory H.W. The mortality risk associated with hysterectomy// Am. J Obstet Gynecol. - 1985. – Vol.152. – P. 803-807.

5.     Garry R., Reich H., Liu C.Y. Laparoscopic hysterectomy – definitions and indications// Gynaecol. Endoscopy. – 1994. – Vol.3. – P. 1-7.