Доклад на конференцию в Одессу
Мирович Е.Е.
Мирович Е.Е.
В структуре различных
вариантов нарушений влагалищной анатомии при генитальном пролапсе изолированные
или комбинированные дефекты переднего и
заднего отделов, сопровождающиеся формированием цистоцеле и ректоцеле встречаются
в 87-90% случаев. Данные нарушения
обусловлены перерастяжением или наличием паравагинальных дефектов
пубоцервикальной и ректовагинальной фасции.
. Традиционное
хирургическое лечение, заключающееся в фасциальной реконструкции, недостаточно
эффективно в связи с высоким процентом рецидивов, частота которых достигает 40%. Возникновение рецидивов при применении этих
методов, в большинстве случаев, обусловлено несостоятельностью собственных
соединительнотканных структур, обеспечивающих поддержку переднего и заднего отделов
влагалища, в связи с их дистрофическими изменениями или наличием дисплазии,
т.е. не устранением причины возникновения заболевания. . В связи с этим патогенетически
обоснованным является формирование неофасции с использованием синтетических
эндопротезов, получившее широкое
распространение в последние годы. Используемые с этой целью сетки из
полипропиленов по своим размерам, форме и месту прикрепления полностью замещают
собственную изношенную фасцию.
Вместе с тем, их
установка требует дополнительных шагов при проведении хирургического лечения,
что вызывает необходимость анализа трудностей, возникающих во время операции и
осложнений ближайшего послеоперационного периода. Кроме того, отдаленные
результаты их применения являются недостаточно изученными. В связи с этим,
целью данной работы явилось изучение ближайших и отдаленных результатов
формирования неофасции при цистоцеле и ректоцеле.
За период с 2007 по 2010
годы с использованием синтетических эндопротезов было прооперировано 72 женщины
возрастом от 34 до 77 лет (средний возраст 61,3+0,8 лет) с пролапсом тазовых органов III – IV ст. Постгистерэктомический пролапс
имел место в 29 случаях. В репродуктивном возрасте находилось 6 пациенток.
Сексуально активных было 57 женщин.
Для реконструкции переднего отдела влагалища был использован
трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и
проксимальную части arcus tendineus; задняя стенка влагалища укреплялась
протезом, проведенным через lig. sacrospinosus при помощи оригинального
перфоратора. Реконструкция только переднего отдела тазового дна была произведена у 28
женщин, заднего отдела - у 6, полная
реконструкция - у 38. При этом у 22 пациенток была произведена влагалищная
экстирпация матки, у 14 – экстирпация культи шейки матки. У 21 женщины матка не
удалялась. В 8 случаях были использованы оригинальные системы Gynecare Prolift (3 Anterior
и 5 Total), в остальных случаях лоскут необходимых размеров и формы выкраивался из
сетки Ultrapro Ethicon, размерами 30х30. Операции были проведены у 63 пациенток с использованием
эпидуральной анестезии, у 9 – под комбинированным эндотрахеальным наркозом.
. Ближайший
послеоперационный период изучался с использованием общеклинических методов, у
41 пациентки результаты хирургического лечения дополнительно оценивались с применением
УЗ-диагностики на аппарате Toshiba SSA-580A по методике, разработанной в
Московском областном НИИ акушерства и гинекологии. Отдаленные результаты
учитывались в сроках от 1 до 4 лет после операции в сравнении с аналогичной
группой из 50 пациенток, оперированных традиционными методами (передняя и
задняя кольпорафия), путем изучения вагинального профиля с использованием
количественной классификации POPQ.
Результаты исследования.
. Анализируя
трудности, возникающие при проведении непосредственно самой операции, следует
остановиться на некоторых особенностях основных ее этапов, которые влияют на
частоту возникновения интра- и послеоперационных осложнений.
1.
Вскрытие
влагалища производится сагиттальным разрезом после гидропрепаровки
сосудосуживающим раствором.
2.
Важным
моментом является широкая диссекция слизистой влагалища с подлежащей фасцией до
места ее прикрепления к arcus tendineus fascia pelvis и последующее отделение фасции от
дуги с целью проникновения в позадизапирательное пространство. При этом
необходимо достигнуть седалищных остей и сакроспинальных связок.
3.
После
проникновения в позадизапирательное пространство, как правило, возникает
умеренное кровотечение, которое прекращается после установки протеза и
зашивания раны влагалища. Тем не менее,
в ряде случаев образуются гематомы, с целью предупреждения которых после
окончания операции мы производим тугую тампонаду влагалища марлевым тампоном на
сутки.
4.
Знание
анатомических ориентиров позволяет предупредить развитие осложнений в момент
проведения перфораторов и фиксации протезов при использовании
трансобтураторного и исшиоректального доступов.
5.
В
связи с тенденцией сеток к сморщиванию размеры выкроенного протеза должны
превышать размеры замещаемой фасции на 25-30%.
6.
С
целью предупреждения соскальзывания протезов мы проводим их продольную
фиксацию: спереди - к основанию уретры; в центре - к основанию шейки матки или
к кардинальным связкам в случае ее отсутствия; сзади - к сухожильному центру
промежности.
7.
В
случаях значительного перерастяжения влагалища мы, вопреки рекомендациям
В.И.Краснопольского, производим иссечение излишка тканей, тем не менее, в
умеренных пределах, чтобы избежать натяжения тканей при ушивании раны.
8.
Окончательное
протягивание рукавов и расправление протезов осуществляется после ушивания и
вправления влагалища.
9.
Учитывая
наличие инородного тела и частое возникновение гематом, мы не ограничиваемся
интраоперационной антибиотикопрофилактикой, а назначаем в послеоперационном периоде
антибиотикотерапию в течение 7-10 дней.
Течение
послеоперационного периода у больных с применением указанных методов
хирургического лечения также имеет свои особенности. Так, у 39 (54,2%)
пациенток наблюдалось повышение температуры до субфебрильных значений. При
ультразвуковом исследовании у этих больных обнаруживали скопление жидкости в
проекции протеза. Лечение заключалось в проведении антибактериальной и
противовоспалительной терапии. Учитывая наличие данных осложнений, в последнее
время во время операции мы стали использовать метод инъекционно-вакуумного
дренирования, устанавливая дренажи трансобтураторно в область седалищных остей
через дополнительные перфорационные отверстия. У 12 пациенток (16,7%) было отмечено
образование гематом. В этих случаях повышение температуры достигало фебрильных
значений. У 5 из этих женщин при ультразвуковом исследовании было диагностировано
нагноение гематом. В одном из этих случаев, при наличии гематомы больших
размеров, было произведено ее пунктирование надлобковым доступом и аспирация
содержимого под контролем ультрасонографии. В другом случае вскрытие гематомы
было произведено лапароскопическим доступом. В остальных случаях проводилось
консервативное лечение.
. Тем не менее, у
всех пяти пациенток, в связи с образованием длительно сецернирующих
инфильтратов имело место возникновение эрозии влагалища над протезом.
. Всего в течение
первых 6 месяцев наблюдения возникновение эрозии влагалища было установлено у 6
женщин (8,3%). При этом в 3 случаях, у сексуально активных пациенток, в связи с
наличием диспареунии возникла необходимость в иссечении участка эндопротеза.
При изучении отдаленных
результатов оперативного лечения с формированием неофасции отмечено 2 случая
рецидивов пролапса переднего отдела влагалища I-II ст. (2,8+0,07%), т.е.
абсолютный риск составил 0,03. В одном случае при ультразвуковом исследовании
было определено сморщивание эндопротеза, в другом случае – его соскальзывание и
скручивание в области основания уретры. В группе пациенток после традиционного
хирургического лечения цистоцеле и ректоцеле рецидивы имели место в 9 случаях
(18+0,31%), т.е. абсолютный риск составил 0,18. Следовательно,
относительный риск развития рецидивов цистоцеле и ректоцеле в группе больных с
формированием неофасции синтетическими
эндопротезами был в 6 раз ниже, чем при использовании традиционного
хирургического лечения (P<0 nbsp="" o:p="">0>
Заключение.
Оперативные методы
лечения, направленные на формирование неофасции в хирургии тазового дна имеют
достаточно высокий процент специфических послеоперационных осложнений. В связи
с этим применение синтетических эндопротезов не должно использоваться с профилактической
целью, должно быть строго обоснованным наличием риска рецидивов генитального
пролапса, связанного с несостоятельностью собственных соединительнотканных
структур. Тем не менее, применение их позволяет снизить риск развития поздних
рецидивов цистоцеле и ректоцеле в 6 раз.
Комментариев нет :
Оставить Комментарий или Отзыв