Ближайшие и отдаленные результаты формирования неофасции при цистоцеле и ректоцеле

Доклад на конференцию в Одессу

Мирович Е.Е.

В структуре различных вариантов нарушений влагалищной анатомии при генитальном пролапсе изолированные или комбинированные дефекты переднего  и заднего отделов, сопровождающиеся формированием цистоцеле и ректоцеле встречаются в 87-90% случаев.  Данные нарушения обусловлены перерастяжением или наличием паравагинальных дефектов пубоцервикальной и ректовагинальной фасции.

. Традиционное хирургическое лечение, заключающееся в фасциальной реконструкции, недостаточно эффективно в связи с высоким процентом рецидивов, частота которых  достигает 40%.  Возникновение рецидивов при применении этих методов, в большинстве случаев, обусловлено несостоятельностью собственных соединительнотканных структур, обеспечивающих поддержку переднего и заднего отделов влагалища, в связи с их дистрофическими изменениями или наличием дисплазии, т.е. не устранением причины возникновения заболевания.  . В связи с этим патогенетически обоснованным является формирование неофасции с использованием синтетических эндопротезов, получившее  широкое распространение в последние годы. Используемые с этой целью сетки из полипропиленов по своим размерам, форме и месту прикрепления полностью замещают собственную изношенную фасцию.

Вместе с тем, их установка требует дополнительных шагов при проведении хирургического лечения, что вызывает необходимость анализа трудностей, возникающих во время операции и осложнений ближайшего послеоперационного периода. Кроме того, отдаленные результаты их применения являются недостаточно изученными. В связи с этим, целью данной работы явилось изучение ближайших и отдаленных результатов формирования неофасции при цистоцеле и ректоцеле.

За период с 2007 по 2010 годы с использованием синтетических эндопротезов было прооперировано 72 женщины возрастом от 34 до 77 лет (средний возраст 61,3+0,8 лет)  с пролапсом тазовых органов III – IV ст. Постгистерэктомический пролапс имел место в 29 случаях. В репродуктивном возрасте находилось 6 пациенток. Сексуально активных было 57 женщин.

Для реконструкции переднего отдела влагалища был использован трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и проксимальную части arcus tendineus; задняя стенка влагалища укреплялась протезом, проведенным через lig. sacrospinosus при помощи оригинального перфоратора. Реконструкция только переднего отдела тазового дна была произведена у 28 женщин, заднего отдела -  у 6, полная реконструкция - у 38. При этом у 22 пациенток была произведена влагалищная экстирпация матки, у 14 – экстирпация культи шейки матки. У 21 женщины матка не удалялась. В 8 случаях были использованы оригинальные системы Gynecare Prolift (3 Anterior  и 5 Total), в остальных случаях лоскут необходимых размеров и формы выкраивался из сетки Ultrapro Ethicon, размерами 30х30. Операции были проведены у 63 пациенток с использованием эпидуральной анестезии, у 9 – под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

. Ближайший послеоперационный период изучался с использованием общеклинических методов, у 41 пациентки результаты хирургического лечения дополнительно оценивались с применением УЗ-диагностики на аппарате Toshiba SSA-580A по методике, разработанной в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии. Отдаленные результаты учитывались в сроках от 1 до 4 лет после операции в сравнении с аналогичной группой из 50 пациенток, оперированных традиционными методами (передняя и задняя кольпорафия), путем изучения вагинального профиля с использованием количественной классификации POPQ.

Результаты исследования.

. Анализируя трудности, возникающие при проведении непосредственно самой операции, следует остановиться на некоторых особенностях основных ее этапов, которые влияют на частоту возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

1.                 Вскрытие влагалища производится сагиттальным разрезом после гидропрепаровки сосудосуживающим раствором.

2.                 Важным моментом является широкая диссекция слизистой влагалища с подлежащей фасцией до места ее прикрепления к arcus tendineus fascia pelvis и последующее отделение фасции от дуги с целью проникновения в позадизапирательное пространство. При этом необходимо достигнуть седалищных остей и сакроспинальных связок.

3.                 После проникновения в позадизапирательное пространство, как правило, возникает умеренное кровотечение, которое прекращается после установки протеза и зашивания  раны влагалища. Тем не менее, в ряде случаев образуются гематомы, с целью предупреждения которых после окончания операции мы производим тугую тампонаду влагалища марлевым тампоном на сутки.

4.                 Знание анатомических ориентиров позволяет предупредить развитие осложнений в момент проведения перфораторов и фиксации протезов при использовании трансобтураторного и исшиоректального доступов.

5.                 В связи с тенденцией сеток к сморщиванию размеры выкроенного протеза должны превышать размеры замещаемой фасции на 25-30%.

6.                 С целью предупреждения соскальзывания протезов мы проводим их продольную фиксацию: спереди - к основанию уретры; в центре - к основанию шейки матки или к кардинальным связкам в случае ее отсутствия; сзади - к сухожильному центру промежности.

7.                 В случаях значительного перерастяжения влагалища мы, вопреки рекомендациям В.И.Краснопольского, производим иссечение излишка тканей, тем не менее, в умеренных пределах, чтобы избежать натяжения тканей при ушивании раны.

8.                 Окончательное протягивание рукавов и расправление протезов осуществляется после ушивания и вправления влагалища.

9.                 Учитывая наличие инородного тела и частое возникновение гематом, мы не ограничиваемся интраоперационной антибиотикопрофилактикой, а назначаем в послеоперационном периоде антибиотикотерапию в течение 7-10 дней.

Течение послеоперационного периода у больных с применением указанных методов хирургического лечения также имеет свои особенности. Так, у 39 (54,2%) пациенток наблюдалось повышение температуры до субфебрильных значений. При ультразвуковом исследовании у этих больных обнаруживали скопление жидкости в проекции протеза. Лечение заключалось в проведении антибактериальной и противовоспалительной терапии. Учитывая наличие данных осложнений, в последнее время во время операции мы стали использовать метод инъекционно-вакуумного дренирования, устанавливая дренажи трансобтураторно в область седалищных остей через дополнительные перфорационные отверстия. У 12 пациенток (16,7%) было отмечено образование гематом. В этих случаях повышение температуры достигало фебрильных значений. У 5 из этих женщин при ультразвуковом исследовании было диагностировано нагноение гематом. В одном из этих случаев, при наличии гематомы больших размеров, было произведено ее пунктирование надлобковым доступом и аспирация содержимого под контролем ультрасонографии. В другом случае вскрытие гематомы было произведено лапароскопическим доступом. В остальных случаях проводилось консервативное лечение.

. Тем не менее, у всех пяти пациенток, в связи с образованием длительно сецернирующих инфильтратов имело место возникновение эрозии влагалища над протезом.

. Всего в течение первых 6 месяцев наблюдения возникновение эрозии влагалища было установлено у 6 женщин (8,3%). При этом в 3 случаях, у сексуально активных пациенток, в связи с наличием диспареунии возникла необходимость в иссечении участка эндопротеза.

При изучении отдаленных результатов оперативного лечения с формированием неофасции отмечено 2 случая рецидивов пролапса переднего отдела влагалища I-II ст. (2,8+0,07%), т.е. абсолютный риск составил 0,03. В одном случае при ультразвуковом исследовании было определено сморщивание эндопротеза, в другом случае – его соскальзывание и скручивание в области основания уретры. В группе пациенток после традиционного хирургического лечения цистоцеле и ректоцеле рецидивы имели место в 9 случаях (18+0,31%), т.е. абсолютный риск составил 0,18. Следовательно, относительный риск развития рецидивов цистоцеле и ректоцеле в группе больных с формированием неофасции  синтетическими эндопротезами был в 6 раз ниже, чем при использовании традиционного хирургического лечения (P<0 nbsp="" o:p="">

 Заключение.

Оперативные методы лечения, направленные на формирование неофасции в хирургии тазового дна имеют достаточно высокий процент специфических послеоперационных осложнений. В связи с этим применение синтетических эндопротезов не должно использоваться с профилактической целью, должно быть строго обоснованным наличием риска рецидивов генитального пролапса, связанного с несостоятельностью собственных соединительнотканных структур. Тем не менее, применение их позволяет снизить риск развития поздних рецидивов цистоцеле и ректоцеле в 6 раз.