Коррекция стрессового недержания мочи у женщин с выраженными проявлениями пролапса тазовых органов

Мирович Е.Д., Шериф Вассеф ,  Мирович Е.Е.

г. Донецк

Опущение и выпадение внутренних половых органов является гинекологической патологией, которая практически всегда сопровождается дисфункцией мочевого пузыря. В связи с этим, задача хирургического лечения генитального пролапса, особенно при тяжелых его степенях, состоит в необходимости ликвидации основного заболевания, восстановления архитектоники малого таза и симультанной коррекции функциональных нарушений смежных тазовых органов [1].

Нарушения функции мочевыводящих путей при генитальном пролапсе имеют самые разнообразные проявления. Наиболее часто встречаются затрудненное мочеиспускание (вплоть до острой задержки мочи при полном выпадении матки) и недержаниемочи при напряжении. Вместе с тем, диагностика стрессовой инконтиненции при данной патологии представляет значительные трудности. С одной стороны это вызвано тем, что пациентки, в силу стеснительности и отношения к данной проблеме, как к неотъемлемому признаку старения, неохотно указывают на наличие данных нарушений [2]. С другой стороны – изменением механизма удержания мочи при выраженных опущениях передней стенки влагалища и мочевого пузыря, обусловленным перегибом уретры [3]. Этим и объясняются полученные А.А.Процепко (2007) [4] данные о том, что после проведения реконструктивных операций по поводу генитального пролапса, в ряде случаев, у пациенток проявились ранее отсутствовавшие симптомы недержания мочи.

Целью данного исследования явилось определение показаний  к проведению симультанной хирургической коррекции стрессового недержания мочи при тяжелых степенях генитального пролапса и оценка эффективности различных ее методов.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленной задачи на этапе предоперационного обследования у 341 женщины с пролапсом тазовых органов III и IY ст. проведена диагностика стрессовой инконтиненции мочи. Наличие данной патологии определялось на основании жалоб пациенток и при проведении кашлевой пробы с наполненным мочевым пузырем в положении больной лежа, после репозиции пролапса с помощью тампона-аппликатора, введенного во влагалище. С целью коррекции стрессовой инконтиненции применялись следующие хирургические процедуры: субуретральная пликация по Келли, ректопирамидальная MESH пластика сфинктера мочевого пузыря (модификация операции Гебеля-Штеккеля), трансобтураторная уретропексия (TVT-o). Оценка отдаленных результатов проведена через 2 года после хирургического лечения.

Результаты исследования.

При изучении жалоб больных указания на подтекание мочи при напряжении имели место у 32 пациенток. Проведение пробы Бони показало наличие стрессового недержания еще у 47 больных. Следовательно, более половины женщин с наличием данных симптомов, несмотря на обращение за медицинской помощью по поводу выраженных нарушений влагалищной анатомии, предпочитают скрывать факт недержания. Затруднения при мочеиспускании испытывали 236 женщин (69,2% пациенток с III и IY ст. генитального пролапса).  Вместе с тем,  при проведении пробы Бони после репозиции пролапса недержание мочи было диагностировано у 33 женщин (13,98% от числа пациенток с затрудненным мочеиспусканием). Следовательно, клапанный механизм удержания мочи вследствие перегиба уретры в связи с выпадением мочевого пузыря отмечается почти в 14% случаев тяжелых форм генитального пролапса, а общее количество больных с данной патологией в сочетании с генитальным пролапсом составляет 32,8%.

Хирургическая коррекция стрессового недержания мочи была проведена у всех 112 пациенток одновременно с хирургическим лечением основного заболевания. Субуретральная пликация по Келли использовалась в 47 случаях, ректопирамидальная MESH пластика сфинктера мочевого пузыря – в 34, трансобтураторная уретропексия – в 31. В раннем послеоперационном периоде симптомы недержания отсутствовали у всех пациенток. В течение первых 6 месяцев наблюдения имел место один случай эрозии передней стенки влагалища после операции TVT-o, потребовавший иссечения части синтетического эндопротеза.

Оценка отдаленных результатов лечения была проведена через 2 года у 35 женщин после субуретральной пликации, у 27 – после ректопирамидальной MESH пластики и у 29 – после  TVT-o. Рецидивы стрессового недержания мочи были отмечены у 5 пациенток после субуретральной пликации (14,28+5,26%) и отсутствовали после операций с применением синтетических эндопротезов (0+4,34%) (P<0 o:p="">

Заключение.

Таким образом, нарушения функции мочевого пузыря в виде стрессового недержания мочи отмечаются у каждой третьей женщины, имеющей тяжелые степени генитального пролапса. При этом только в 28,6% случаев больные указывают на наличие данных нарушений. 14% пациенток, страдающих затрудненным мочеиспусканием, имеют скрытую форму недержания мочи, обусловленную клапанным механизмом ее удержания в связи с выраженными нарушениями анатомии переднего  влагалищного сегмента и опущением мочевого пузыря. Учитывая вышеизложенное, необходимо на этапе предоперационного обследования тщательное выявление данных нарушений с применением пробы на напряжение после репозии пролапса тампоном-аппликатором, что обеспечит адекватный выбор комбинации способов хирургического лечения пролапса с включением антистрессовых операций.

Эффективность операции субуретральной пликации по Келли достаточно высока и составляет 85% в отдаленном периоде наблюдения. Вместе с тем, хирургические процедуры, основанные на подвешивании уретры с помощью проленовой петли, отличаются более высокой надежностью в отношении возникновения рецидивов, несмотря на имеющиеся в ряде случаев специфические осложнения, вызванные использованием синтетических материалов.

Литература

1.                Попов А.А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: Дис. … докт. мед. наук: 14.00.01. – М., 2001. – 178 с.

2.                Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 1996. - 52 с.

3.                Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И. Пролапс тазовых органов. – С-пб. Н-Л, 2003. – 14 с.

4.                Процепко О.О. Хірургічне лікування та інтраопераційна профілактика генітального пролапса: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. – Одеса, 2007. – 37 с.