пятница, 22 апреля 2016 г.

К ВОПРОСУ О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРОИЗВОДСТВА ТАЗОВОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ I СТАДИИ

Е. Д. Мирович, Е. Е. Мирович, П. Ф .Шаганов
ЦГКБ №6, г. Донецк
Заболеваемость раком эндометрия на Украине составляет 14,6 случая на 100 тыс. населения и остается одной из самых высоких среди злокачественных новообразований женских половых органов[6]. Увеличение заболеваемости раком эндометрия объясняется ростом средней продолжительности жизни населения и высокой распространенностью предукторов заболевания, таких как ожирение, сахарный диабет и нарушения менструального цикла, обусловленные ановуляцией [1 - 3].  Вместе с тем, несмотря на усовершенствование хирургического, лучевого и лекарственного лечения, 5-летняя выживаемость за последние 20 лет практически не изменилась и составляет всего 69,7%. [4, 6]. Такой показатель не может не огорчать, ведь в большинстве случаев  рака эндометрия диагностируется в I и II стадиях, при которых первичным методом лечения является хирургический.
"Золотым стандартом" хирургического лечения больных раком эндометрия I стадии является экстирпация матки с придатками.  Проведение данной операции возможно как открытым, так и лапароскопическим доступом, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Преимущества абдоминальной экстирпации связаны с тем, что больные раком эндометрия, в основном, пожилого возраста. Такие пациентки зачастую имеют сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ожирение и пр. При этом в ряде случаев имеются противопоказания для положения Тренделенбурга и эндотрахеального наркоза, необходимых при использовании лапароскопического доступа. Кроме того, лапаротомический доступ предпочтительней в тех случаях, когда рак эндометрия сочетается с фибромиомойматки, ведь препарат необходимо извлечь абластично, дабы избежать диссеменации опухоли.
Вместе с тем лапароскопия имеет свои преимущества, такие как: сокращение длительности пребывания в стационаре и сроков реабилитации, уменьшение объема интраоперационной кровопотери, малая травматичность, возможность в более ранние сроки при необходимости начать лучевую терапию. Кроме того нельзя не отметить превосходную визуализацию, которая связана с увеличением изображения и использованием биполярной энергии, позволяющей работать в сухом поле. Более того, были опубликованы результаты нескольких рандомизированных исследований, которые показали преимущество лапароскопических операций над абдоминальными с точки зрения уменьшения количества послеоперационных осложнений [5, 8, 9].
Вместе с тем, в настоящее время продолжается дискуссия о целесообразности производства лимфаденэктомии подвздошных и запирательных лимфатических узлов при данной патологии. Неоднозначно и мнение о задачах данного этапа оперативного лечения – циторедукция или стадирование заболевания. Одни авторы настойчиво рекомендуют выполнение лимфаденэктомии, другие считают, что это вмешательство следует производить избирательно, в зависимости от степени риска поражения лимфатических узлов метастазами [5, 7].  Так, лимфаденэктомия не требуется при стадии IА. В прочих случаях риск вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов сравнительно высок, поэтому лимфаденэктомия может оказаться полезной для определения стадии процесса и выработки дальнейшей стратегии лечения.
Целью нашей работы было определение диагностической ценности выполнения лимфоденэктомии в отношении стадирования ракового процесса   и степени риска возникновения послеоперационных осложнений связанных с данным хирургическим этапом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом исследования являлись данные клинического наблюдения результатов хирургического лечения 82 женщин возрастом от 47 до 65 лет, прооперированных в Центральной городской клинической больнице №6 г. Донецка по поводу рака эндометрия I стадии. На дооперационном этапе все больные были обследованы в полном объеме, и во всех случаях диагноз рака тела матки был подтвержден гистологически. Всем больным было произведена магнитно-резонансная томография, видимые метастазы в регионарных лимфатических узлах не были обнаружены ни у одной пациентки. Клинически значимые сопутствующие заболевания были выявлены у 54 больных (66%), из них: фибромиома матки 5- 6 недель – у 5 женщин, фибромиома матки 9-10 недель – у 11 пациенток; гипертоническая болезнь – у 26 женщин; сахарный диабет – у 5.
Для определения степени распространенности рака эндометрия использовали международную классификацию FIGO [10]. Согласно этой классификации больные распространились следующим образом I А стадия – 51 (62,2%), I В стадия – 31 (37,8%). Степень дифференцировки опухоли - G1 (высокодиффер.) – 17, G2 (умереннодиффер.) – 28, G3 (низкодиффер.) – 37.
Лапароскопическое вмешательство было проведено у 39 пациенток с размерами матки до 7-8 нед. под интубационным наркозом, в положении Тренделенбурга.  Всем больным на первом этапе операции производился смыв из брюшной полости на наличие опухолевых клеток. Для предотвращения ретроградного попадания опухолевых клеток из полости матки через трубы в брюшную полость трубы в области истмического отдела коагулировались до введения манипулятора. Удаленная матка с придатками целиком извлекалась через влагалище. Тазовую клетчатку с лимфатическими узлами помещали в специальные контейнеры и также извлекали через влагалище.
Дальнейшее проведение лапароскопической гистерэктомии не отличалось от таковой, проводимой открытым методом, которая была произведена в 43 случаях.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средняя продолжительность операции составила 147 мин. (открытым доступом - 130+11,6, лапароскопическим - 165+19,1). При этом продолжительность этапа лимфоденэктомии составила 110 мин (67+13,1 и 116+17,7 – соответственно). Интраоперационных осложнений не было ни в одном случае. Вместе с тем, в послеоперационном периоде было отмечено 7 случаев - 8,5% (6 – после использования абдоминального доступа и 1 – после лапароскопического) гематомы малого таза и 6 случаев – 7,3% (5  – после использования абдоминального доступа и 1 – после лапароскопического) образования лимфокист. В одном случае наличие лимфокисты больших размеров потребовало проведения повторной лапароскопической операции. Всего послеоперационные осложнения, связанные с выполнением лимфоденэктомии имели место у 13 пациенток, и абсолютный риск их развития составил 15,9.
Среднее количество удаленных лимфоузлов в гистологическом материале составило 14,8 (17,6+1,1  – после использования абдоминального доступа и 11,2+0,9 – после лапароскопического). Нельзя не отметить, что при использовании лапароскопического доступа среднее количество удаленных лимфатических узлов было достоверно больше, чем при открытом доступе. По нашему мнению это обусловлено лучшей визуализацией, а также более четкой и бескровной диссекцией тканей при проведении лапароскопии. Вместе с тем, метастазы опухоли в удаленных лимфоузлах были обнаружены только в трех случаях.

ВЫВОДЫ
Таким образом, выполнение этапа лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака эндометрия 1 стадии приводит к значительному возрастанию продолжительности операции и длительности наркоза, а также существенному увеличению количества послеоперационных осложнений. Вместе с тем, метастазы в удаленных лимфоузлах обнаружены лишь в 3,7 % случаев, что вызывает сомнения в целесообразности выполнения лимфаденэктомии.  

ЛИТЕРАТУРА
1.  Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – Л.: Медицина, 1989. – 463 с.
2. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. – СПб.: Наука, 2000. – 199 c.
3. Васильев Д.А. Активность пероксидазы в ткани рака тела матки: связь с эстрогенизацией и клинико-морфологическими особенностями опухоли. Автореф. дис... канд. мед. наук. – СПб, 2003. – 23 с.
4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. – М., 2002. – 281 с.
5. Кузнецов В.В., Нечушкина В.М.Хирургическое лечение рака тела матки.- Практическая онкология, Т.5,№1 - 2004
6.Рак в Україні, 2010–2011. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби (2012) Бюл. Нац. канцер-реєстру України, 13: 124.
7. Хаджимба А.С. Характеристика клинического течения заболевания и эндокринно-обменных нарушений при рецепторнегативном раке эндометрия. Автореф. дис... канд. мед. наук. – СПб, 2003. – 27 с
8. Ayhan A., Reed N., Gultekin M., Dursun P. (2012) Textbook of gynaecological oncology, 106: 635–639.
9. Lowery A.E., Holland J.C. (2011) Screening cancer patients for distress guidelines for routine implementation. Community oncology, 8(11): 502–505.
10. Querleu D., Morrow C.P. (2008) Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol., 9: 297–303.



врач гинеколог

Комментариев нет :

Оставить Комментарий или Отзыв