Е.
Д. Мирович, Е. Е. Мирович, П. Ф .Шаганов
ЦГКБ №6, г.
Донецк
Заболеваемость раком эндометрия на
Украине составляет 14,6 случая на 100 тыс.
населения и остается одной из самых высоких среди злокачественных
новообразований женских половых органов[6]. Увеличение
заболеваемости раком эндометрия объясняется ростом средней продолжительности
жизни населения и высокой распространенностью предукторов заболевания, таких
как ожирение, сахарный диабет и нарушения менструального цикла, обусловленные
ановуляцией [1 - 3]. Вместе с тем, несмотря на
усовершенствование хирургического, лучевого и лекарственного лечения, 5-летняя
выживаемость за последние 20 лет практически не изменилась и составляет всего
69,7%. [4, 6]. Такой показатель не может
не огорчать, ведь в
большинстве случаев рака эндометрия
диагностируется в I и II стадиях, при которых первичным методом лечения
является хирургический.
"Золотым
стандартом" хирургического лечения больных раком эндометрия I стадии
является экстирпация матки с придатками.
Проведение данной операции возможно как открытым, так и
лапароскопическим доступом, каждый из которых имеет свои преимущества и
недостатки. Преимущества абдоминальной экстирпации связаны с тем, что больные
раком эндометрия, в основном, пожилого возраста. Такие пациентки зачастую имеют
сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь
сердца, ожирение и пр. При этом в ряде случаев имеются противопоказания для
положения Тренделенбурга и эндотрахеального наркоза, необходимых при
использовании лапароскопического доступа. Кроме того, лапаротомический доступ
предпочтительней в тех случаях, когда рак эндометрия сочетается с фибромиомойматки, ведь препарат необходимо извлечь абластично, дабы избежать диссеменации
опухоли.
Вместе с
тем лапароскопия имеет свои преимущества, такие как: сокращение длительности
пребывания в стационаре и сроков реабилитации, уменьшение объема
интраоперационной кровопотери, малая травматичность, возможность в более ранние
сроки при необходимости начать лучевую терапию. Кроме того нельзя не отметить
превосходную визуализацию, которая связана с увеличением изображения и
использованием биполярной энергии, позволяющей работать в сухом поле. Более
того, были опубликованы результаты нескольких рандомизированных исследований, которые
показали преимущество лапароскопических операций над абдоминальными с точки
зрения уменьшения количества послеоперационных осложнений [5, 8, 9].
Вместе с тем, в
настоящее время продолжается дискуссия о целесообразности производства лимфаденэктомии подвздошных
и запирательных лимфатических узлов при данной патологии. Неоднозначно и мнение
о задачах данного этапа оперативного лечения – циторедукция или стадирование
заболевания. Одни авторы настойчиво рекомендуют выполнение лимфаденэктомии,
другие считают, что это вмешательство следует производить избирательно, в
зависимости от степени риска поражения лимфатических узлов метастазами [5, 7]. Так, лимфаденэктомия не требуется
при стадии IА. В прочих случаях риск вовлечения в опухолевый процесс
лимфатических узлов сравнительно высок, поэтому лимфаденэктомия может оказаться
полезной для определения стадии процесса и выработки дальнейшей стратегии
лечения.
Целью нашей работы было определение диагностической ценности
выполнения лимфоденэктомии в отношении стадирования ракового процесса и степени риска возникновения
послеоперационных осложнений связанных с данным хирургическим этапом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом
исследования являлись данные клинического наблюдения результатов хирургического
лечения 82 женщин возрастом от 47 до 65 лет, прооперированных в Центральной
городской клинической больнице №6
г . Донецка по поводу рака эндометрия I стадии. На
дооперационном этапе все больные были обследованы в полном объеме, и во всех
случаях диагноз рака тела матки был подтвержден гистологически. Всем больным
было произведена магнитно-резонансная томография, видимые метастазы в
регионарных лимфатических узлах не были обнаружены ни у одной пациентки.
Клинически значимые сопутствующие заболевания были выявлены у 54 больных (66%),
из них: фибромиома матки 5- 6 недель – у 5 женщин, фибромиома матки 9-10 недель
– у 11 пациенток; гипертоническая болезнь – у 26 женщин; сахарный диабет – у 5.
Для
определения степени распространенности рака эндометрия использовали
международную классификацию FIGO [10]. Согласно
этой классификации больные распространились следующим образом I А стадия – 51
(62,2%), I В стадия – 31 (37,8%). Степень дифференцировки опухоли - G1
(высокодиффер.) – 17, G2 (умереннодиффер.) – 28, G3 (низкодиффер.) – 37.
Лапароскопическое
вмешательство было проведено у 39 пациенток с размерами матки до 7-8 нед. под
интубационным наркозом, в положении Тренделенбурга. Всем больным на первом этапе операции
производился смыв из брюшной полости на наличие опухолевых клеток. Для предотвращения
ретроградного попадания опухолевых клеток из полости матки через трубы в
брюшную полость трубы в области истмического отдела коагулировались до введения
манипулятора. Удаленная матка с придатками целиком извлекалась через влагалище.
Тазовую клетчатку с лимфатическими узлами помещали в специальные контейнеры и
также извлекали через влагалище.
Дальнейшее
проведение лапароскопической гистерэктомии не отличалось от таковой, проводимой
открытым методом, которая была произведена в 43 случаях.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средняя
продолжительность операции составила 147 мин. (открытым доступом - 130+11,6,
лапароскопическим - 165+19,1). При этом продолжительность этапа
лимфоденэктомии составила 110 мин (67+13,1 и 116+17,7 –
соответственно). Интраоперационных осложнений не было ни в одном случае. Вместе
с тем, в послеоперационном периоде было отмечено 7 случаев - 8,5% (6 – после
использования абдоминального доступа и 1 – после лапароскопического) гематомы
малого таза и 6 случаев – 7,3% (5 –
после использования абдоминального доступа и 1 – после лапароскопического)
образования лимфокист. В одном случае наличие лимфокисты больших размеров
потребовало проведения повторной лапароскопической операции. Всего
послеоперационные осложнения, связанные с выполнением лимфоденэктомии имели
место у 13 пациенток, и абсолютный риск их развития составил 15,9.
Среднее
количество удаленных лимфоузлов в гистологическом материале составило 14,8
(17,6+1,1 – после использования
абдоминального доступа и 11,2+0,9 – после лапароскопического). Нельзя не
отметить, что при использовании лапароскопического доступа среднее количество
удаленных лимфатических узлов было достоверно больше, чем при открытом доступе.
По нашему мнению это обусловлено лучшей визуализацией, а также более четкой и
бескровной диссекцией тканей при проведении лапароскопии. Вместе с тем,
метастазы опухоли в удаленных лимфоузлах были обнаружены только в трех случаях.
ВЫВОДЫ
Таким
образом, выполнение этапа лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака
эндометрия 1 стадии приводит к значительному возрастанию продолжительности
операции и длительности наркоза, а также существенному увеличению количества
послеоперационных осложнений. Вместе с тем, метастазы в удаленных лимфоузлах
обнаружены лишь в 3,7 % случаев, что вызывает сомнения в целесообразности
выполнения лимфаденэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бохман Я.В. Руководство по
онкогинекологии. – Л.: Медицина, 1989. – 463 с.
2. Берштейн Л.М. Гормональный
канцерогенез. – СПб.: Наука, 2000. – 199 c.
3. Васильев
Д.А. Активность пероксидазы в ткани рака тела матки: связь с
эстрогенизацией и клинико-морфологическими особенностями опухоли. Автореф.
дис... канд. мед. наук. – СПб, 2003. – 23 с.
4. Давыдов
М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ
в 2000 г .
– М., 2002. – 281 с.
5. Кузнецов В.В., Нечушкина В.М.Хирургическое
лечение рака тела матки.- Практическая онкология, Т.5,№1 - 2004
6.Рак в Україні,
2010–2011. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби
(2012) Бюл. Нац. канцер-реєстру України, 13: 124.
7. Хаджимба
А.С. Характеристика клинического течения заболевания и
эндокринно-обменных нарушений при рецепторнегативном раке эндометрия. Автореф. дис... канд. мед. наук. – СПб, 2003. – 27 с
8. Ayhan A., Reed N., Gultekin M., Dursun P. (2012) Textbook
of gynaecological oncology, 106: 635–639.
9. Lowery
A.E., Holland J.C. (2011) Screening cancer patients for distress guidelines for
routine implementation. Community oncology, 8(11): 502–505.
10. Querleu D., Morrow C.P.
(2008) Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol., 9: 297–303.
Комментариев нет :
Оставить Комментарий или Отзыв